Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 luty 2014 r. na samolocie Boeing 737-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T12 – Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas lotu na wysokości przelotowej FL360 zadziałało ostrzeżenie „MASTER CAUTION AIR COND” oraz sygnalizacja „WTNG BODY OVERHEAT” dla prawej linii systemu klimatyzacji. Załoga wykonała czynności zgodnie z odpowiednią listą kontrolną QRH, co doprowadziło do zamknięcia odbioru powietrza od prawego silnika i wyłączenia prawej linii klimatyzacji. W następstwie tego, w lewej linii klimatyzacji zawór sterowania odbiorem powietrza standardowo przestawił się z ustawienia „LOW” na ustawienie „HI”– W tym samym momencie w pokładowym rejestratorze parametrów lotu zarejestrowana została zmiana ustawienia zaworu odbioru powietrza w prawej, wyłączonej linii klimatyzacji z pozycji „LOW” na „HI”. Załoga kontynuowała lot na dotychczasowej wysokości kontrolując pracę lewej linii klimatyzacji oraz systemu regulacji ciśnienia kabinowego. O godzinie 7:35:13 lewa linia klimatyzacji została w sposób automatyczny wyłączona, co spowodowało zadziałanie sygnalizacji „MASTER CAUTION – AIR COND”, „PACK TRIP OFF”. Załoga zaobserwowawszy szybki wzrost wysokości kabinowej poprosiła organ kontroli ruchu lotniczego o zgodę na zniżanie do wysokości FL250. Po jej otrzymaniu, rozpoczęła o godzinie 7:37:00 zniżanie, wykonując czynności zgodnie z listą kontrolną QRH przy dehermetyzacji kabiny, w tym zamknęła całkowicie zawór upustowy systemu regulacji ciśnienia w kabinie „OUT FLOW VALVE”. Pomimo podjętych działań wysokość kabinowa nadal zwiększała się na skutek niesygnalizowanego otwartego położenia zaworu zrzutu powietrza „OVERBOARD EXHAUST VALVE”. Dowódca samolotu, zgodnie z listą kontrolną QRH, wydał polecenie rozpoczęcia procedury „EMERGENCY DESCENT”. O godzinie 7:37:14 zadziałała w kabinie załogi dźwiękowa sygnalizacja osiągnięcia wysokości kabinowej 10000 stóp. O godzinie 7:39:16 dowódca samolotu wydał polecenie uruchomienia instalacji tlenowej w kabinie pasażerskiej i kontynuował awaryjne zniżanie do osiągnięcia wysokości lotu FL100. Po jej osiągnięciu załoga kontynuowała lot do wybranego lotniska zapasowego. Lądowanie odbyło się bez następstw i przekroczenia ograniczeń eksploatacyjnych samolotu. Analiza zdarzeń oraz przeprowadzone testy podczas sprawdzania działania systemu hermetyzacji kabiny pozwalają stwierdzić, że najbardziej prawdopodobną przyczyną dehermetyzacji podczas lotu było otwarcie zaworu „OVERBOARD EXHAUST VALVE”, do którego doszło po wyłączeniu jednej linii klimatyzacji i pracy drugiej linii w trybie maksymalnego wydatku powietrza. Automatyczne otwarcie tego zaworu nastąpiło po osiągnięciu w pracującej linii klimatyzacji temperatury, wymagającej zwiększonego przepływu powietrza w celu jej obniżenia. Na skutek zacięcia się zaworu „AIR MIX VALVE”, najprawdopodobniej z powodu przegrzania się jego obudowy, temperatura w linii klimatyzacji nie zmniejszyła się, co w następstwie doprowadziło do jej wyłączenia. Wyłączone obydwie linie klimatyzacji oraz otwarty zawór „OVERBOARD EXHAUST VALVE” były przyczyną szybkiego spadku ciśnienia w kabinie samolotu o konieczności awaryjnego zniżania samolotu oraz zapobiegawczego lądowania.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1. Usterka czujnika systemu sygnalizacji temperatury w prawej linii klimatyzacji. Fałszywy sygnał o przekroczeniu dopuszczalnej temperatury wymusił jej wyłączenie.

2. Przegrzanie i wyłączenie lewej linii klimatyzacji na skutek usterki zaworu „AIR MIX VALVE”.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.