Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 5 lutego 2015 r. na samolocie Beechcraft Baron BE58, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T11 – Uszkodzenia systemów hydraulicznych”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Przy rozpoczęciu zniżania na wskaźniku „Caution Warning Panel” pojawił się komunikat „No 1 HYD HOT FLUID”. Załoga wykonała czynności zgodnie z odpowiednią listą kontrolną i monitorowała system instalacji hydraulicznej. Po pewnym czasie zauważono spadek ciśnienia w instalacji hydraulicznej nr 1, podczas gdy zbiornik płynu hydraulicznego nr 1 był pełny. Załoga wykonała czynności określone w liście kontrolnej „HYD PUMP”. Po włączeniu STBY PUMP stwierdzono gwałtowny ubytek płynu hydraulicznego w zbiorniku nr 1 i załoga podjęła decyzję o wyłączeniu pompy rezerwowej (STBY PUMP). W tym momencie w zbiorniku pozostało ok. 45% płynu hydraulicznego. W ocenie załogi pozostała w instalacji ilość płynu hydraulicznego była wystarczająca do wypuszczenia podwozia i klap do pozycji 15. Na długiej prostej do lądowania wypuszczono klapy do pozycji 15, co spowodowało dalszą utratę płynu hydraulicznego i wygenerowanie komunikatu „LOSS OF FLUID FROM HYDRAULIC NO1 SYSTEM”. Załoga wykonała czynności zgodnie z odpowiednią listą kontrolną oraz zgłosiła do organu kontroli ruchu lotniczego prośbę o „priority landing „ bez ogłoszenia sytuacji „emergency”. Lądowanie odbyło się bez zakłóceń. Po zakołowaniu samolotu na stanowisko postojowe służby techniczne stwierdziły wyciek płynu hydraulicznego z gondoli silnika, spowodowany usterką pompy hydraulicznej. Pompa została przekazana do naprawy do producenta. W protokole naprawy stwierdzono zatarcie się pompy, co w następstwie spowodowało jej wewnętrzne uszkodzenia, przegrzanie elementów i braki fragmentów części.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Usterka głównej pompy w instalacji hydraulicznej nr 1.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.