Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 listopada 2015 r. na śmigłowcu Robinson R44, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 21 kwietnia 2016 r. W dniu 16.11.2015 r., podczas rozruchu śmigłowca wystąpiły problemy z uruchomieniem silnika. Pomimo wykonania czynności zgodnie z instrukcją użytkowania w locie (IUwL) pilotowi nie udało się go uruchomić podczas kilku kolejnych prób. Według oceny pilota doszło do częściowego rozładowania akumulatora w stopniu uniemożliwiającym rozruch silnika. Po podłączeniu zewnętrznego źródła zasilania wykonano kolejną próbę uruchomienia, podczas której, pomimo ustawionej korekcji obrotów w pozycji „mały gaz”, po rozruchu silnika nastąpił gwałtowny wzrost momentu obrotowego, co spowodowało przekroczenie obrotów biegu jałowego. Gwałtowne zwiększenie obrotów silnika powyżej obrotów biegu jałowego tuż po uruchomieniu, wzbudziło podejrzenie pilota o możliwości obrócenia się (przemieszczenia się) wentylatora z ustalonego położenia. Pilot wyłączył silnik, a wzrokowa ocena znacznika potwierdziła jego podejrzenie. Po dokonaniu stosownych wpisów w PDT śmigłowiec został przekazany do organizacji obsługowej. Pilot posiada wielogodzinne i wieloletnie doświadczenie na tym typie śmigłowca – zarówno jako dowódca oraz instruktor i nie stwierdzono, aby miał jakiekolwiek problemy z jego użytkowaniem. Z przeprowadzonego badania wewnętrznego wynika, że pilot wykonał czynności podczas rozruchu zgodnie z IUwL śmigłowca. W związku z powyższym zdarzenie uznano jako incydentalne. Po wymianie uszkodzonego wentylatora śmigłowiec został dopuszczony do dalszej eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Prawdopodobną przyczyną gwałtownego wzrostu momentu obrotowego i przekroczenia obrotów biegu jałowego podczas pierwszego uruchomienia silnika śmigłowca w danym dniu było nagromadzenie się zbyt dużej ilości paliwa w cylindrach podczas kolejnych prób jego uruchamiania.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.