Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 listopada 2015 r. na samolotach Boeing 737-800 i Embraer 170, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”
oraz
„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 24 marca 2016 r. Rejon Informacji Powietrznej Warszawa (FIR EPWW). Naruszenie minimów separacji pomiędzy samolotami B738 i E170 w pobliżu punktu nawigacyjnego OLILA. Obie załogi samolotów wykonywały loty na lotnisko Gdańsk-Rębiechowo tą sama trasą: OLILA – GRUDA. Załoga B738 została przesłana z organu kontroli rejonu lotnisk (APP) Warszawa na łączność z kontrolerem (krl) organu kontroli obszaru (ACC) na poziomie lotu (FL) 190 we wznoszeniu do FL210, gdy samolot znajdował się około 7 mil morskich (NM) przed samolotem E170, który leciał szybciej o ok. 30 węzłów (kts). Samolot E170 w momencie przekazywania na łączność z APP na ACC zajmował FL240 i znajdował się za wolniej lecącym samolotem B738. Załoga B738 otrzymała zezwolenie na wznoszenie do FL260 i wykonywanie lotu na punkt IPLAM. Po zauważeniu przez kontrolera krl ACC, że wydane zezwolenie może spowodować zmniejszenie separacji poniżej obowiązującej minimalnej 7NM krl ACC GAT próbował nakazać załodze B738 przerwanie wznoszenia samolotu na FL230. Załoga B738 nie odpowiedziała na dwukrotną instrukcję zatrzymania wznoszenia. Następnie krl ACC GAT wydał załodze samolotu B738 instrukcje przyśpieszenia wznoszenia („expedite climb”), aby samolot szybciej przeciął poziom lotu samolotu El70. Minimalna odległość pomiędzy samolotami: B738 i E170 wyniosła 6.7 NM (wymagana 7 NM) w momencie, gdy B738 przecinał poziom lotu E170.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błędy w pracy ATM.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.