Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 listopada 2015 r., klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E5 – pomoce nawigacyjne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Po otrzymaniu warunków atmosferycznych i zezwoleń ATC dla załóg samolotów odlatujących w godzinach porannych jeden z pilotów stwierdził, iż po nastawieniu otrzymanej wartości ciśnienia QNH na wartość 1010 hPa elewacja lotniska według wskazań przyrządów samolotu wynosiła 910 stóp. Wartość ta była o ok. 100 stóp poniżej rzeczywistej elewacji EPKT. Po chwili kolejny pilot potwierdził spostrzeżenie poprzedniego pilota i poprosili o sprawdzenie poprawności przekazywanych wartości ciśnienia. Okazało się, że podstawowy barometr uległ awarii podczas przekazywania wartości ciśnienia.

Ustalenia:

Awarii uległ czujnik ciśnienia zainstalowany w osłonie w strefie TDZ 27 drogi startowej. Awaria polegała na wskazywaniu niewłaściwej wartości ciśnienia. Różnica w wartości ciśnienia została zgłoszona przez załogi dwóch statków powietrznych, za pośrednictwem kontrolera Katowice TWR. Po przyjęciu zgłoszenia personel LSM EPKT do czasu usunięcia awarii wprowadzał wartość ręcznie do systemu AWOS. Do momentu wystąpienia awarii na ekranach systemu AWOS była prezentowana wartość ciśnienia z barometru zainstalowanego w strefie TDZ. Zgodnie z wyjaśnieniami producenta system AWOS automatycznie rozpoczyna korzystanie z barometru zapasowego, zlokalizowanego w kontenerze MET na lotnisku, gdy z barometru podstawowego nie docierają do serwerów dane lub gdy zostanie on wyłączony. System nie dysponuje algorytmem, który byłby w stanie porównać i określić, który z barometrów przesyła nieprawidłowe wartości. W celu uniknięcia w przyszłości podobnych zdarzeń na wniosek administratora merytorycznego producent systemu na ekranie głównym stworzył dodatkowe okno z wartością ciśnienia z barometru zapasowego. Na załączonym zrzucie ekranu wartość ciśnienia z barometru podstawowego jest oznaczona jako „Raw 27”, natomiast z czujnika zapasowego – „Raw X”. W przypadku niezgodności wskazań wartości ciśnienia urządzeniem referencyjnym będzie barometr zapasowy, zainstalowany na stacji. W przypadku ponownej awarii barometru podstawowego wykrycie jej wystąpienia nastąpi znacznie szybciej. Ponadto w przypadku rozbieżności między wskazaniami tych czujników następować będzie weryfikacja ciśnienia za pomocą barometru awaryjnego zainstalowanego na LSM. Dodatkowo kwestia ta została uwzględniona w kolejnych lokalizacjach, w których PKBWL będzie uruchamiać systemy AWOS. Przypadek ten jest omawiany również cyklicznie z informatorami oraz kierownikami LSM w celu wskazania możliwości wystąpienia tego rodzaju zdarzeń oraz ich wyeliminowania. Podczas spotkań realizowanych z osobami obsługującymi AWOS ze strony IMGW-PIB zwracana jest uwaga na fakt konieczności weryfikacji wskazań uzyskiwanych z systemów AWOS w szczególności w odniesieniu do wskazań sprzecznych w odniesieniu do warunków atmosferycznych faktycznie panujących na lotnisku.

Wnioski wynikające ze zdarzenia:

W związku ze zdarzeniem podjęte działania są adekwatne do zaistniałej sytuacji tzn. zbudowane mechanizmy do weryfikacji wskazań, omówiono zaistniały przypadek z personelem operacyjnym LSM-ów, a przy modernizacji kolejnych systemów AWOS zostaną zaimplantowane rozwiązania z AWOS EPKT. Dotychczasowe zapisy umowy łączącej strony umożliwiły szybkie wyjaśnienie sprawy i wdrożenie procedur naprawczych. Tym samym brak jest potrzeby wprowadzania zmian do umowy. Nie stwierdzono błędów w pracy ATM. Zdarzenie nie było incydentem w ruchu lotniczym.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Uchybienie w pracy systemów/urządzeń – usterka funkcji przetwarzania i dystrybucji danych.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.