Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 listopada 2015 r. na samolocie Embraer 195, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T3 – Podwozie i ogumienie”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

LOT Maintenance zgłosił wykrycie podczas przeglądu DY Check o godz. 12:47 UTC uszkodzenia zespołu hamulcowego nr 2 oraz brak jego części po lądowaniu w EPWA, które nastąpiło na kierunku 33 o godz. 12:19 UTC. DOP EPWA niezwłocznie dokonał inspekcji drogi startowej 33 oraz drogi kołowania, znajdując jeden element pochodzący z uszkodzonego zespołu hamulcowego. O brakujących siedmiu innych elementach tego zespołu powiadomiono TWR EPWA z prośbą o poinformowanie o zaistniałej sytuacji lotniska startu, którym było lotnisko EDDF. Ustalono, że uszkodzeniu uległ zespół hamulcowy przed modyfikacją PN 900002349-2, który został zamontowany 12.10.2014 r., a jego ostatni przegląd wykonano 06.11.2015 r. Od chwili przeglądu do zaistnienia zdarzenia samolot wykonał 16 lądowań.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nieodpowiednia jakość zespołu hamulcowego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

– Zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano według kryteriów przyjętych w PLL „LOT” SA. Będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.

– Zespół hamulcowy został wysłany do wytwórcy (firma Meggitt).

– Dział OTE zakazał zakupu zespołów hamulcowych P/N 90002340-2PR, a od dnia 01.01.2016 r. zakazał montażu zespołów hamulcowych przed modyfikacją na samolotach floty PLL „LOT”, wydając Engineering Order Nr A LOT/E90/0013/14/R01.

– Dział OTE wydał zlecenie inżynierskie nr A LOT/E90/0018/14/R03 na przegląd wszystkich samolotów ERJ-195 pod kątem usterki zespołów hamulcowych.