Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 lipca 2015 r. na lotnisku Warszawa Okęcie, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E5 – Pomoce nawigacyjne”
oraz „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym „.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Kontroler ruchu lotniczego GND TWR EPWA zgłosił niesprawność oświetlenia nawigacyjnego na lotnisku. Zgłoszenie dotyczyło braku świateł krawędziowych na drogach kołowania S3 i D2 i świateł centralnych na tych drogach przed poprzeczką zatrzymania oraz świecenia świateł centralnych na drodze kołowania D2 za poprzeczką zatrzymania przy włączonym trybie oświetlenia dla operacji CAT 2 przy kierunku startów 15 i lądowań 11. Analiza incydentu przez służbę zarządzającego lotniskiem nie wykazała awarii. Dla wybranego przez kontrolera ruchu lotniczego GND trybu działania oświetlenia (CAT 2 dla kierunku startów 15 i lądowań 11) system sterowania oświetlenia nawigacyjnego nie załącza świateł centralnych i krawędziowych drogi kołowania S3 przed i za poprzeczką zatrzymania (STOPBAR). W przypadku drogi kołowania D2 przed poprzeczką zatrzymania system również nie załącza świateł centralnych i krawędziowych, a za poprzeczką zatrzymania załączane są jedynie światła centralne. Instrukcja obsługi systemu sterowania oświetleniem nawigacyjnym jednoznacznie określa jakie światła są załączane dla wybranego trybu pracy. Ponadto zrzut z ekranu sterowania systemem potwierdza prawidłowe działanie systemu nawigacyjnego po załączeniu świateł CAT 2 przy kierunku startów 15 i lądowań 11. Sprawdzono zapis działania monitoringu oświetlenia w podanym terminie, który nie wykazał żadnych alarmów mówiących o nieprawidłowym funkcjonowaniu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zgłoszenia zdarzenia było błędne załączenie świateł nawigacyjnych lub nie zmieniony tryb działania świateł po odwołaniu obowiązywania CAT 2 dla operacji lotniczych. Dodatkowo wskazuje to na brak znajomości działania oświetlenia nawigacyjnego dla wybieranych trybów pracy sterowania oświetleniem oraz instrukcji obsługi systemu Touch Panel.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

Zaplanowano zorganizowanie spotkania służb zarządzającego lotniskiem z przedstawicielami Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej w celu omówienia działania oświetlenia nawigacyjnego dla wybieranych trybów pracy oraz ewentualnego wypracowania i wdrożenia zmian w stosunku do aktualnych ustawień.