Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 czerwca 2015 r. na samolotach Airbus A320 (A320) i Airbus A321 (A321), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem (ATM)”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Uwaga: wszystkie czasy w raporcie są wyrażone w UTC (czas lokalny = UTC + 2 godziny)

Zbliżenie się dwóch samolotów: A320 (DLH2564) i A321 (SAS2831) w FIR EPWW. Załoga samolotu DLH2564 wykonywała lot po trasie TOMTI-GOMED na poziomie lotu (FL) 350, załoga samolotu SAS2831 leciała po trasie XELOL-ADADO również na FL 350. Kontroler ruchu lotniczego (krl) po wygenerowaniu przez system radarowy alertu STCA nakazał załodze DLH2564 wykonanie zakrętu w lewo z kursu 026 stopni na kurs 355 stopni, a załodze SAS2831 wykonanie zakrętu w lewo z kursu 152 stopni na 130 stopni w obydwu przypadkach dodając frazę „natychmiast”. Po chwili załogi samolotów zgłosiły wykonywanie manewrów, zgodnie z wygenerowanymi poleceniami przez system zapobiegania kolizjom w powietrzu (ACAS – Airborne Collision Avoidance System). Załoga samolotu DLH2564 zmieniła wysokość lotu na FL 356, aSAS2831 na FL 346. Pomiar na wskaźniku wskazał dystans pomiędzy samolotami 2,9 NM (wymagane minimum separacji poziomej to 7 NM).

Analiza zdarzenia:

1. Był to pierwszy dyżur kontrolera po sześciu dniach wolnych.

2. Ilość sektorów otwartych była odpowiednia, natężenie ruchu było w średnich granicach wartości.

3. Sygnalizacja ostrzegawcza Medium Term Conflict Detection (MTCD) była wyłączona przez kontrolera ruchu lotniczego z poprzedniej zmiany (nie ma obowiązku włączania MTCA).

4. Kontroler skoncentrował się na pomiarze separacji pomiędzy samolotami DLH2564* AFL2307 poza obszarem jego odpowiedzialności, przez co nie zauważył zaniżenia separacji we własnym sektorze.

5. Po zauważeniu sygnalizacji ostrzegawczej STCA kontroler nakazał załogom samolotów wykonanie zakrętów w odpowiednie kierunki z użyciem słowa „immediately”, a zgłoszenie TCAS potwierdził słowem „ROGER”.

6. Kontroler nie poinformował załóg samolotów biorących udział w zdarzeniu o innym ruchu.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Błędy w pracy ATM w wyniku czego doszło do niebezpiecznego zbliżenia.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.