Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 maja 2015 r. na samolotach DR 48 Robin DA Diamond oraz DR 46 Robin, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Naruszenie przestrzeni kontrolowanej TMA EPSC, sektor lotniska Heringsdorf (EDAH) przez pilotów statków powietrznych (a/c): DR4S, DA40 i DR46 wykonujące lot według przepisów VFR. Na ekranie systemu Pegasus J21 kontroler (krl) organu kontroli lotniska (TWR) EPSC zauważył a/c wlatujący do TMA EPSC sektor Heringsdorf na wysokości 2000 stóp, a następnie w kilkuminutowych odstępach dwa następne a/c. Po ustaleniach z informatorem służby informacji powietrznej Gdańsk (FIS Gdańsk) zidentyfikowano a/c i uzgodniono, że samoloty pozostaną na łączności z FIS Gdańsk. W międzyczasie zaobserwowano a/c o transponderze 5031 (najprawdopodobniej CRJ9) w trakcie zniżania, wlatujący w TMA EPSC od strony niemieckiej (o wlocie tego a/c również TWR EPSC nie była poinformowana) i podchodzący do lądowania na lotnisku EDAH. Ponieważ transponder ostatniego z a/c wykonujących lot VFR na chwilę zanikł, a kurs i prędkość zniżania a/c CRJ9 i podchodzącego do lądowania na EDAH były kolizyjne z a/c wykonującym lot VFR, powiadomiono krl organu kontroli obszaru (ACC BREMEN), który nakazał załodze a/c CJRJ9 przerwanie zniżania na wysokości 3000 stóp.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1. Brak informacji od FIS BREMEN o 3 samolotach wlatujących w przestrzeń powietrzną TMA EPSC.

2. Przekazanie dla pilotów samolotów wykonujących lot VFR przez FIS BREMEN niewłaściwej częstotliwości radiowej.

3. Brak w systemie radarowym PEGASUS_21 informacji o przelocie i brak planów lotu.

4. Brak w systemie AFTN planów lotu.

5. Brak powiadomienia przez ACC BREMEN o samolocie CRJ9.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.