Wyszukaj po identyfikatorze keyboard_arrow_down
Wyszukiwanie po identyfikatorze Zamknij close
ZAMKNIJ close
account_circle Jesteś zalogowany jako:
ZAMKNIJ close
Powiadomienia
keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down znajdź
idź
removeA addA insert_drive_fileWEksportuj printDrukuj assignment add Do schowka
description

Akt prawny

Akt prawny
obowiązujący
Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2017 poz. 298
Wersja aktualna od 2017-03-07
opcje loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2017 poz. 298
Wersja aktualna od 2017-03-07
Akt prawny
obowiązujący
ZAMKNIJ close

Alerty

KOMUNIKAT NR 288
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 7 marca 2017 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 1264/16

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 czerwca 2016 r. na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
„H4 – Błędy proceduralne”

oraz

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – Uszkodzenie konstrukcji”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
„O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Baza techniczna LOTAMS [EPWA].

Podczas wykonywania przeglądu D2+C14+CPCP+12KHRS+A155+EO+R/I, w trakcie wykonywania prac związanych z zabudową i regulacją przednich drzwi pasażerskich (zgodnie z zadaniami 52-11-00-705-007 rev.83 i 52-11-00-520-003 rev.83) doszło do uszkodzenia pokrycia drzwi w okolicy górnego zawiasu. Ww. czynności dokonywane były przez personel obsługowy z uprawnieniami bez przeszkolenia na typ B737 i bez doświadczenia pod nadzorem personelu z uprawnieniami B1. Uszkodzenie pokrycia nastąpiło wskutek nieodkręcenia listwy osłaniającej zawias w trakcie czynności regulacji drzwi. Nieodkręcona listwa zahaczyła o pokrycie drzwi, powodując jego uszkodzenie (rozdarcie) na długości ok. 13 mm pod górnym zawiasem.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1. Błąd ludzki, polegający na nieprawidłowej interpretacji dokumentacji obsługowej (AMM) przez personel wykonujący czynności związane z zabudową i regulacją drzwi.

2. Błąd organizacyjny w zarządzaniu obsługą techniczną, polegający na zleceniu czynności zabudowy i regulacji drzwi personelowi nieposiadającemu odpowiedniego przeszkolenia i doświadczenia w tego typu czynnościach oraz brak prawidłowego nadzoru nad czynnościami personelu wykonawczego przez personel nadzorujący Bl.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Piotr Samson

Treść przypisu ZAMKNIJ close
Treść przypisu ZAMKNIJ close
close POTRZEBUJESZ POMOCY?
Konsultanci pracują od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 17:00