Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 października 2015 r. na spadochronie Sabre 120, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”,

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Skoczek (3431 skoków) uczestniczył w skoku na akrobację zespołową (RW) z wysokości 3000 m. Po prawidłowym wykonaniu zadania w czasie swobodnego spadania, na zaplanowanej wysokości przystąpił do otwarcia spadochronu. W czasie procesu otwarcia spadochron wszedł w obroty i nastąpiło skręcenie linek. Skoczek ocenił, że nie ma możliwości zahamowania obrotów, więc wyczepił czaszę główną i otworzył spadochron zapasowy. Wylądował na terenie lotniska. Podczas oględzin czaszy głównej stwierdzono, że jedna linka sterownicza była odblokowana – ześlizgnęła się z końcówki uchwytu sterowniczego. Napełnienie czaszy przy odblokowanej jednej lince sterowniczej spowodowało obroty i skręcenie linek.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd popełniony podczas układania spadochronu do skoku.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

Incydent omówiono na odprawie ze skoczkami. Zwrócono uwagę na konieczność dokładnego wykonywania wszystkich czynności związanych z hamowaniem układu sterowniczego, w tym kontrolę stanu elementów przytrzymujących pętle sterownicze przy taśmach nośnych.