Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 października 2015 r. na samolocie Embraer E 170, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy w komunikowaniu”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Brak wskazań zmiany wysokości kabinowej podczas wznoszenia samolotu. Niesprawność systemu wskazań hermetyzacji kabiny. Załoga po konsultacji z MCC podjęła decyzję o powrocie do Warszawy. Lądowanie bez uwag. Po locie złożono ASR.

Analiza:

Z opisu zdarzeń załogi wynika, iż wszystkie wskazania były dostępne. Potwierdzono w FDM, że nie odnotowano zaniku jakichkolwiek wskazań, lecz wskazania niektórych wartości były bliskie 0. Wskazania wysokości kabinowej wynosiły 0 ft. Podczas odczytywania After Takeoff Checklist (około 6000 ft) załoga nie odnotowała wzrostu wartości wysokości kabiny, co było powodem zatrzymania wznoszenia na FL100, aby rozważyć poprawność wskazań systemu hermetyzacji samolotu. Na FL100 ponownie sprawdzono poprawność wpisanych danych do FMS na stronie PERF INIT. Zmiana wartości INIT CRZ FLT LVL nie przyniosła zmian w wartości wskazań systemu hermetyzacji samolotu. Ciśnienie różnicowe było pozytywne i rosło równomiernie, co wskazuje na prawidłową hermetyzację samolotu. Z wyjaśnień załogi wynika, iż dane początkowe dla poziomu przelotowego na stronie PERF INIT były wprowadzone poprawnie, tj. FL180, zgodnie z planem lotu i sprawdzone przez kapitana przed rozpoczęciem rejsu. Wstępna analiza przebiegu zdarzenia wskazuje, że przyczyną zaobserwowanych wskazań mogło być błędne ustawienie wysokości przelotu (np. 1800 ft zamiast FL180). W takim przypadku Cabin Pressure Control System działałby w sposób jak w analizowanym przypadku. W dniu 12.02.2016 r. odbył się oblot techniczny do ARC na samolocie SP-LNF. Dane w FMS na stronie PERF INIT, początkowego poziomu przelotowego zostały intencyjnie wprowadzone jako początkowy poziom lotu 1800 ft. Dane zebrane podczas oblotu, były praktycznie identyczne jak początkowe dane z rejsu z dnia 02.10.2015 r. na samolocie SP-LIK.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną było błędne wstawienie w FMS początkowej wysokości lotu przez załogę jak również błędna interpretacja danych odczytanych z ElCAS. Czynnikiem sprzyjającym, który mógł negatywnie wpłynąć na decyzję kapitana o zawróceniu rejsu jest fakt, iż w niedługim okresie czasu poprzedzającym zdarzenie (mniej niż 30 dni) kapitan musiał dwukrotnie przerywać rejsy z przyczyn technicznych.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) przeprowadzono próby podczas oblotu technicznego zgodnie z zaleceniami Działu Bezpieczeństwa Lotniczego;

2) zdarzenia omówiono na kolegium instruktorskim;

3) zalecono doprecyzowanie punktu Air conditioning and Pressurization ... CHECKED ... PF and PM w After Takeoff Checklist;

4) na sesjach symulatorowych dla załóg wiosna/lato 2016 będą realizowane usterki z zagadnień ATA21 Air Conditioning zgodnie z programem Sesji 1;

5) Zdarzenie zostało opisane w biuletynie bezpieczeństwa floty.

Wszystkie zalecenia zrealizowano.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.