Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 września 2015 r. na spadochronie Spectre 170, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”

oraz

w grupie przyczynowej: „T7 – Nieuprawnione modyfikacje, nieoryginalne części zamienne”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Skoczek posiadający świadectwo kwalifikacji z klasą wyszkolenia D (około 1150 skoków) wykonywał skok z wysokości 4000 m, filmując skok na spadochronie tandemowym. Był to pierwszy skok tego skoczka na tym spadochronie. Oddzielenie od samolotu i swobodne spadanie były prawidłowe. Skoczek zainicjował otwarcie czasy głównej na wysokości około 1400 m, a jej napełnienie nastąpiło na wysokości około 1200 m i było prawidłowe. Po napełnieniu się czaszy skoczek stwierdził, że system zamka trzykółkowego prawych taśm nośnych jest skręcony i opleciony taśmą RSL. Widoczna była również mocno wyciągnięta żółta linka systemu wyczepienia. W czasie lotu skoczek stwierdził, że spadochron samoczynnie skręca. Próby likwidacji skręcenia zamka poprzez ściąganie taśm nośnych nie przyniosły oczekiwanego efektu. Podczas ściągania taśm nośnych spadochron skręcał w sposób umożliwiający sterowanie. Na wysokości około 750 m skoczek odhamował linki sterownicze. Na wysokości 700 – 650 m wyciągnął uchwyt wyczepiania czaszy głównej i niemal jednocześnie wyciągnął uchwyt otwierania czaszy zapasowej. Zamek lewych taśm nośnych rozłączył się prawidłowo, lecz zamek prawych taśm pozostał zaklinowany i czasza główna nie oddzieliła się. Pilocik czaszy zapasowej zaczepił się o czaszę główną i proces otwarcia czaszy zapasowej został zatrzymany na etapie wyplatania linek. Skoczek obracał się w lewo, będąc plecami do ziemi, a czasza zapasowa w osłonie znajdowała się przed jego nogami. Poprzez pociąganie linek tej czaszy skoczek spowodował ich wyplecenie i wydostanie się czaszy zapasowej z osłony. Czasza zapasowa napełniła się, jednak była skręcona przy taśmach nośnych z linkami czaszy głównej oraz opleciona na wysokości linek z taśmą łączącą osłony. Skoczkowi udało się zlikwidować skręcenie czaszy zapasowej i głównej oraz wyciągnąć z linek czaszy głównej pilocik czaszy zapasowej. W tym czasie zamek prawych taśm nośnych odblokował się i czasza główna oddzieliła się od uprzęży. Następnie skoczek ściągnął osłonę z czaszy zapasowej, która była zaczepiona o linki sterownicze i ją odrzucił. Od wysokości około 300 m skoczek leciał w kierunku lądowiska, na którym prawidłowo wylądował. Decyzję o wyczepieniu czaszy głównej skoczek uzasadniał obawą, że zamek może samoczynnie rozłączyć się na małej wysokości. Obawiał się również, że oplecenie taśmą RSL zamka trzykółkowego spowodowało przesunięcie tej taśmy w kierunku zamka i prawie całkowite wysunięcie zawleczki z pętli zamykającej komorę czaszy zapasowej, grożące jej niekontrolowanym otwarciem w każdej chwili. Przeprowadzone oględziny zestawu spadochronowego wykazały, że do czaszy Spectre 170 zamontowane były wąskie taśmy nośne z elementami zamków trzykółkowych, tzw. małej wersji (mini ring), podczas gdy elementy zamków trwale zamocowane w uprzęży były tzw. dużej wersji (large ring). Zestaw spadochronowy został dopuszczony do skoków w dniu 17 kwietnia 2015 r. Wcześniej do czaszy dołączone były szerokie taśmy nośne z elementami tzw. dużej wersji systemu trzykółkowego. Mechanik, który jako ostatni dopuścił ten zestaw do skoków oświadczył, że nie wykonywał zmiany taśm nośnych w czaszy Spectre 170 z tzw. „szerokich” na tzw. „wąskie”. Prawdopodobnie, w czasie przeglądu wykonanego przed dopuszczeniem zestawu do skoków w dniu 17 kwietnia 2015 r., przeoczył nieprawidłowe zestawienie części składających się na zamki trzykółkowe. Ponadto, ze względu na położenie pierścienia służącego do podczepienia systemu RSL po prawej stronie taśmy nośnej, taśma systemu RSL przeprowadzona była niezgodnie z wymaganiami producenta tego typu pokrowca/uprzęży i była naprężona. Komisja nie ustaliła, kto i kiedy dokonał wymiany taśm nośnych czaszy Spectre 170 z „szerokich” na „wąskie”. Skoczek dostarczył zdjęcia, które wskazały, że przed skokiem, w czasie wznoszenia samolotu zamki trzykółkowe były w prawidłowym położeniu.

Analiza:

Zdaniem PKBWL, skręceniu zamka trzykółkowego, które skoczek stwierdził po otwarciu spadochronu sprzyjało jego złożenie z elementów dwóch różnych wersji, czyli małej przy taśmach nośnych i dużej przy uprzęży. Niezależnie od tego, kto i kiedy wymienił taśmy nośne z szerokich na wąskie, to należy podkreślić, że popełniono duży błąd, łącząc dwie różne wersje systemów zamków trzykółkowych. Przeoczenie tej nieprawidłowości przez mechanika powinno być przestrogą oraz wskazaniem konieczności zachowywania procedur wskazanych przez producentów spadochronów. Postępowanie skoczka po stwierdzeniu skręcenia zamka trzykółkowego prawej taśmy nośnej początkowo polegało na próbach przywrócenia tego zamka do prawidłowej pozycji. Samoczynne zakręcanie spadochronu spowodowane było zmniejszoną, poprzez skręcenie zamka trzykółkowego, długością prawych taśm nośnych. Ta nieprawidłowość utrudniała, ale nie uniemożliwiała sterowanie czaszą główną. Wyczepienie czaszy głównej przy skręconym zamku trzykółkowym spowodowało, że prawa taśma nośna nie oddzieliła się i nastąpiło zakłócenie procesu otwarcia czaszy zapasowej. Aktywne działanie skoczka pozwoliło na zlikwidowanie bardzo groźnej sytuacji i pomyślne wylądowanie na czaszy zapasowej. Zdaniem PKBWL, wdanej sytuacji skoczek powinien skontrolować możliwości sterowania czaszą za pomocą linek sterowniczych. Jeśli czasza reagowałaby prawidłowo, to należało nią wylądować, wykonując jedynie łagodne manewry i korygując samoczynny zakręt odpowiednim ściąganiem lewej linki sterowniczej. Przed przyziemieniem, przy niepełnym w takiej sytuacji wyrównaniu lotu, należałoby przyjąć odpowiednią sylwetkę, czyli naprężyć mięśnie i złączyć razem nogi, a po przyziemieniu wykonać kontrolowany przewrót.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nieprawidłowa kompletacja zestawu spadochronowego, polegająca na połączeniu tzw. dużej i małej wersji zamków trzykółkowych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne:

– organizator skoków omówił zdarzenie ze skoczkami;

– mechanik, który dokonywał ostatniego przed zdarzeniem dopuszczenia zestawu spadochronowego do skoków przeanalizował popełniony błąd i postanowił dokonywać przeglądów z większą starannością.