Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 września 2015 r. i 24 września 2015 r. na samolocie Embraer E170, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T12 – Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

11.09.2015 r.: Po stracie samolotu, na poziomie lotu około 200, pojawiła się sygnalizacja Bleed 1 Leak. Ze względu na to, że istniało prawdopodobieństwo przelotu przez strefę oblodzenia z niesprawnym systemem przeciwoblodzeniowym oraz ograniczone warunki pogodowe w miejscu lądowania, po konsultacji z MCC, zdecydowano zawrócić rejs do WAW. Po locie złożono raport ASR.

24.09.2015 r.: Podczas lotu wystąpiła sygnalizacja Bleed 1 Leak. Załoga zdecydowała o powrocie do WAW. Kapitan nie deklarował sytuacji Emergency. Lądowanie odbyło się bez uwag.

Analiza

Najczęstsze przyczyny występowania usterki BLEED1/2 LEAK:

– nieszczelności w przewodach,

– zużycie uszczelnień w HP Ground Conection,

– zużycie uszczelnień Pre-cooler,

– awarie elementów wykrywających z powodu przetarć wynikających z niewłaściwego przebiegu lub kontaktu z mocowaniami lub z kadłubem,

– korozja/uszkodzenia ceramicznych kołków (brak warstwy ceramicznej),

– zanieczyszczenia w złączach pętli wykrywającej,

– nieszczelność zaworu NAPRSOV,

– awarie kontrolera AMS (SPDA 2 Slot 18 i 25).

Poszukiwanie przyczyn występowania usterki było długotrwałe. Podczas poszukiwania przyczyny usterki kilka nieprawidłowości zostało wykrytych, ale żadna akcja naprawcza nie przyniosła skutecznego jej usunięcia. Podczas prób wywołania usterki na ziemi błąd nie występował. Samolot dopuszczano do lotu. Usterka pojawiała się kilka razy w locie w późniejszych terminach. Ostatnia akcja naprawcza służb technicznych – wymiana zaworu NAPRSOY– okazała się skuteczna.

Komunikat sygnalizujący usterkę BLEED 1 LEAKnie pojawił się ponownie.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Niesprawność zaworu NACELLE PRESSURE REGULATING SHUTOFF VALVE.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

W związku z powtarzającą się sygnalizacją „BLEED 1/2 LEAK” inżynier OT przeprowadził Analizę Raportu Niezawodności {Engineering Reliability Report), w której opisał przeprowadzany trouble shooting, wykonywane przez organizację obsługową testy/sprawdzenia i wymiany podzespołów oraz prawdopodobne przyczyny generowania sygnału wywołującego sygnalizację BLEED 1 LEAK.