Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydenty lotnicze, które wydarzyły się w dniu 3 kwietnia 2016 r. i 4 maja 2016 r. na samolocie PZL-101A Gawron, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”
oraz
„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzeń powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL” do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Incydenty miały miejsce podczas holowania szybowców dwumiejscowych po kręgu nad lotniskiem Pobiednik Wielki (EPKP). W obu przypadkach pilotem samolotu był ten sam pilot legitymujący się licencją PPL(A). Były to loty w ramach szkolenia podstawowego. W dniu 3 kwietnia 2016 r. podczas holu szybowca Bocian po kręgu, pomiędzy III i IV zakrętem, będąc jeszcze na wznoszeniu pilot holujący usłyszał huk dobiegający od silnika. Był to jednorazowy „wystrzał”, po którym pilot odczuł spadek mocy i spadek ciśnienia ładowania, silnik nie reagował na zmiany otwarcia przepustnicy. W tej sytuacji pilot przekazał załodze Bociana informację o wyczepieniu liny, która spadła w pobliżu lotniska. Po wyczepieniu pilot samolotu zgłosił lądowanie awaryjne na pasie 09. Po wytraceniu wysokości samolot bezpiecznie wylądował na zdławionym silniku, na pasie 09 przeznaczonym dla szybowców. Samolot wyłączono z eksploatacji i o incydencie powiadomiono PKBWL. Przegląd silnika zlecono organizacji obsługowej sprawującej nadzór nad ciągłą zdatnością do lotu samolotów Aeroklubu Krakowskiego. Przedstawiciele organizacji obsługowej podczas szczegółowego przeglądu silnika stwierdzili nadmierne luzy na wszystkich cylindrach. Luz pomierzony wynosił od 0,55 do 0,80 mm. Dokonano regulacji luzów zaworowych do zakresu 0,30-0,35 mm. W celach profilaktycznych wykonano prace po 100 FH. Wykonano próbę silnika. Praca silnika i elementów sterowania silnikiem nie budziły zastrzeżeń, więc zalecono wykonanie lotu próbnego kontrolnego. Lot próbny kontrolny wykazał, że samolot jest sprawny w pełnym zakresie eksploatacji. Samolot dopuszczono do lotów bez ograniczeń. Zakres prac obsługowych potwierdzono poświadczeniem obsługi statku powietrznego nr 045/PL/l 6/2016. W dniu 4 maja 2016 r. podczas holowania szybowca Puchacz, kiedy samolot był na wznoszeniu między II i III zakrętem kręgu, pilot samolotu zauważył dławienie się silnika, nierównomierną jego pracę i wahania ciśnienia ładowania – „wszystko to trwało kilkanaście sekund”. Na pozycji z wiatrem szybowiec wyczepił się, a pilot samolotu holującego bezpiecznie wylądował na pasie 27. Samolot wyłączono z eksploatacji i ponownie powiadomiono o zdarzeniu PKBWL. Ponieważ był to drugi przypadek zgłoszenia niestabilnej pracy tego silnika w nieodległym czasie postanowiono dokonać ponownego przeglądu silnika, tym razem w obecności przedstawiciela PKBWL. Przegląd polegał m.in. na sprawdzeniu regulacji zaworów. Nie stwierdzono, aby wystąpiły różnice luzów zaworowych w stosunku poprzedniej regulacji. Wymieniono wszystkie świece zapłonowe na nowe. Wykonano próbę naziemną silnika, która wykazała poprawną pracę zespołu napędowego w pełnym zakresie eksploatacji. Wykonano lot próbny kontrolny w celu sprawdzenia osiągów samolotu w zakresie przewidzianym instrukcją użytkowania w locie. Lot próbny kontrolny nie wykazał jakichkolwiek usterek w pracy zespołu napędowego. Wszystkie parametry w pracy silnika były w normie. Samolot dopuszczono do eksploatacji bez ograniczeń. Zakres prac obsługowych potwierdzono poświadczeniem obsługi statku powietrznego nr 045/PL/29/2016.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

• Lot 3 kwietnia 2016 r. (zdarzenie 561/16) – najbardziej prawdopodobną przyczyną jednorazowego huku pochodzącego od silnika, a następnie spadku jego mocy mogła być nieprawidłowa regulacja zaworów.

• Lot 4 maja 2016 r. (zdarzenie 828/16) – najbardziej prawdopodobną przyczyną nieprawidłowości w pracy silnika było kontynuowanie wznoszenia podczas całego lotu przy pełnym otwarciu przepustnicy.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz PKBWL:

Pilot – wykonawca obu lotów, podczas których wystąpiły nieprawidłowości w pracy silnika oświadczył, że po starcie nie dokonywał żadnej redukcji mocy i kontynuował lot z pełnym otwarciem przepustnicy. PKBWL zaleciła, aby startując na tym samolocie, po przejściu na wznoszenie, nieznacznie cofać manetkę „gazu”. Stosując się do tych zaleceń, mimo intensywnej eksploatacji samolotu w związku z prowadzonym szkoleniem szybowcowym za holem, użytkownik nie zanotował wystąpienia podobnych objawów nieprawidłowej pracy silnika.