Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 września 2016 r. na samolocie Cirrus SR20, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Dnia 30 września 2016 r. o godzinie 12:32 UTC pilot-uczeń na samolocie Cirrus SR20GTS SP-ATO wykonywał lądowanie na drodze startowej 28 lotniska EPPO po piątym samodzielnym locie. Po przyziemieniu samolot odbił się dwukrotnie od nawierzchni, po czym tracąc kierunek dobiegu wypadł z drogi startowej w lewo na nawierzchnię trawiastą. Ogłoszono alarm dla służb lotniskowych. Pilot nie odniósł obrażeń i opuścił samolot o własnych silach.

Samolot został poważnie uszkodzony w wyniku kolizji jego lewego skrzydła z podświetlanym pionowym znakiem drogi startowej. Nie doszło do kontaktu śmigła z ziemią ani innymi przeszkodami. Ze względu na początkowo zgłoszony wyciek paliwa i zatrzymanie samolotu przy krawędzi drogi startowej, operacje lotnicze wstrzymano do czasu jego usunięcia i wznowiono o godz. 12:40 UTC po inspekcji dokonanej przez DOPL EPPO, co spowodowało minimalne opóźnienie lądowania jednego samolotu rejsowego.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

a) błąd pilotażu podczas lądowania, polegający na nieprawidłowym przyziemieniu, co doprowadziło do dwukrotnego odbicia od nawierzchni drogi startowej („kangury”);

b) nieprawidłowa korekta błędu podczas lądowania, co doprowadziło do energicznego przyziemienia na podwozie przednie, ułatwiając wystąpienie drgań poprzecznych przedniego podwozia (shimmy).

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

– boczna składowa wiatru podczas lądowania,

– cecha konstrukcyjna przedniego podwozia, jaką jest znaczny kąt odchylenia goleni od pionu ku przodowi, co sprzyja zainicjowaniu drgań poprzecznych (shimmy).

Ustalenia PKBWL:

1. Samolot był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.

2. Samolot był ubezpieczony (OC ważne do 05.06.2017 r.).

3. Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji i transpondera wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej było ważne do 16.06.2025 r.

4. Masa i położenie środka ciężkości samolotu w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.

5. Samolot był prawidłowo obsługiwany przez Certyfikowaną Organizację Obsługową.

6. Dokumentacja samolotu była prowadzona prawidłowo.

7. Samolot był eksploatowany w lotach szkolnych.

8. Instruktor-pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie do wykonania lotów szkolnych i treningowych z uczniami.

9. Kwalifikacje i umiejętności pilota-ucznia zostały przez instruktora-pilota w dniu zdarzenia uznane za wystarczające dla dopuszczenia go do wykonywania lotów samodzielnych.

10. Instruktor-pilot z racji wykonywanej pracy zawodowej systematycznie odbywał loty szkolne i treningowe z uczniami w certyfikowanej organizacji szkolenia lotniczego użytkownika samolotu.

11. Instruktor-pilot i pilot-uczeń wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie byli pod działaniem alkoholu etylowego ani innych środków psychoaktywnych (według ich oświadczeń, badania alkomatem nie wykonywano) oraz byli wystarczająco wypoczęci.

12. Instruktor-pilot obserwując lot pilota-ucznia stwierdził, że podczas przyziemienia doszło do odbicia samolotu, a potem utraty kierunku dobiegu i zjechania z drogi startowej 28 w lewo.

13. Obserwator z wieży portu lotniczego EPPO obserwując krytyczny lot stwierdził, że podczas przyziemienia doszło do dwukrotnego odbicia samolotu, a potem utraty kierunku dobiegu i zjechania z drogi startowej 28 w lewo.

14. Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były dobre, lecz w ocenie zespołu badawczego boczna składowa wiatru mogła mieć wpływ na przebieg zdarzenia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.