Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 listopada 2011 r. na samolocie SAAB 340, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: "T4 – Układy sterowania".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Załoga wykonywała w tym dniu trzeci rozkładowy lot z pasażerami (ACMI) na trasie EPWR-EDDT. Dowódca samolotu był pilotem lecącym, natomiast F/O – monitorującym. Parametry ustawione do startu: V1 = 111kt; Vr = 114 kt; V2 = 116 kt. Masa samolotu w chwili rozbiegu wynosiła 11.000 kg. Zgodnie z otrzymaną od ATC zgodą załoga rozpoczęła rozbieg w EPWR na pasie 29. System CTOT (Constance Take-Off Torque – system wyrównania mocy na silnikach podczas startu) był ustawiony na wartość 96%. Włączenie CTOT nastąpiło na komendę dowódcy: „SET TAKE-OFF POWER" przy TRQ = 800%. System CTOT zadziałał prawidłowo i TRQ (momenty obrotowe) na obu silnikach wynosiły ok. 98%, temperatura gazów – ITT: 820°C. Po około 3-4 sekundach od rozpoczęcia rozbiegu F/O zgłosił: „FAILURE". Załoga zaobserwowała na wskaźniku TRQ lewego silnika (No. 1), że TRQ podniosły się do wartości ok. 115% i zaczęły oscylować około tej wartości, po czym po sekundzie spadły do wartości ok. 30% TRQ. W tym momencie odczuwalne było również szarpnięcie samolotu w lewą stronę oraz zaobserwowano spadek temperatur na wskaźniku temperatury gazów lewego silnika (ITT: ok. 700°C). Dowódca podjął decyzję o przerwaniu startu i rozpoczął hamowanie samolotu poprzez ustawienie POWER LEVER w pozycji GND IDLE. F/O poinformował ATC o przerwaniu startu oraz uzyskał zgodę na skołowanie poprzez TWY D4 na APRON 4 w asyście samochodu FOLLOW ME. W trakcie kołowania wskazania obu silników były już prawidłowe i nie odbiegały od normy. Po wyłączeniu silników na płycie lotniskowej dowódca dokonał zewnętrznego przeglądu maszyny. Pasażerowie opuścili pokład i zostali przetransportowani do terminalu portu lotniczego a samolot został przekazany służbom technicznym. Po przeprowadzonych pomiarach elektrycznych na instalacji silnika oraz podczas przeprowadzanych prób naziemnych mechanik stwierdził wadliwe działanie systemu „CTOT", polegające na opóźnionym załączeniu CTOT lewego silnika. W związku z powyższym zaplanowano wymianę wadliwego panelu a zgodnie z obowiązującym MEL samolot dopuszczono do eksploatacji bez aktywnego systemu CTOT. Po wymianie wadliwie działającego panelu CTOT objawy już więcej nie powtórzyły się.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia była usterka i wadliwe działanie panelu sterowania systemem CTOT. Zastosowane środki profilaktyczne:

1. Omówić zdarzenie z pozostałym personelem latającym.

2. Omówić zdarzenie z pozostałym personelem technicznym.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.