Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 grudnia 2015 r. na samolocie Bombardier DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Analiza FDM wykryła przekroczenie prędkości V_mo. Załoga wykonała wpis do LPD-60, a nie złożyła ASR. Lot wykonywano w trybie VNAV, czyli ustawiona była docelowa wysokość nad punktem nawigacyjnym, a system A/P utrzymywał prędkość zniżania tak, żeby osiągnąć zadaną wartość wysokości (ustawiona wysokość 5000 ft). Na wysokości około 8000 stóp dokonano zmiany z ciśnienia STD na QNH. Dla systemu FMS nowa wysokość jest nowym punktem odniesienia dla ponownego przeliczenia prędkości zniżania. Ponieważ ciśnienie QNH było zdecydowanie większe niż ciśnienie standardowe (1035 hPa) to samolot znajdował się około 660 stóp wyżej (30 stóp na 1 hPa). System A/P zaczął „gonić” nową ścieżkę, co poskutkowało osiągnięciem VS ponad 3000 ft/min. co przy spóźnionej reakcji załogi doprowadziło do przekroczenia V_m0 o 8 kts. Załoga trzymała moc na poziomie Flight Idle i zredukowała zniżanie w trybie VS do zera.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Spóźniona reakcja załogi na zwiększanie prędkości przez AP po zmianie ciśnienia z STD na QNH.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.