Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 grudnia 2015 r. na samolocie Bombardier DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa ULC w dniu 28 czerwca 2016 r.

Podczas schodzenia załoga zauważyła ostrzeżenie o przekroczeniu prędkości (RED TAPE ALERT). Trwało to ok. 2 sekundy, a prędkość była przekroczona o 1 kts (bez turbulencji). Użyto systemu TCS do czasu osiągnięcia właściwej prędkości. Zdarzenie zostało wpisane do LPD-60 oraz poinformowano MCC.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną przekroczenia prędkości V_mo było przestawienie wysokościomierzy zwartości ciśnienia standardowego 1013,2 hPa na QNH które w momencie zdarzenia wynosiło 1035 hPa przy aktywnym trybie VNAV. W przypadku zmiany ciśnienia, zmienia się wysokość odniesienia przy obliczaniu ścieżki schodzenia oraz prędkości zniżania przez FMS. Gdy ciśnienie QNH jest większe od STD wysokość odniesienia jest wyżej (przyjmując 30 stóp na 1 hPa różnica 22 hPa daje ok. 660 stóp) i tym samym przy aktywnym trybie VNAV system AFCS stara się „dogonić” nową ścieżkę. Skutkuje to gwałtownym zwiększeniem prędkości zniżania i przy nieadekwatnej reakcji ze strony załogi przyrostem prędkości IAS. Najczęściej zmiany ciśnienia dokonuje się przy poziomach lotu 80, 90 gdzie następuje redukcja prędkości V_mo (na poziomie lotu 100 V_mo wynosi 287 kts na FL080 już 245 kts). W tym wypadku po przestawieniu wysokościomierzy na ciśnienie QHN, prędkość pionowa osiągnęła wartość ok. 3100ft/min. Prędkość zwiększyła się do 256 kts na wysokości 8500 stóp. Załoga zmieniła tryb zniżania na VS i zredukowała opadanie do wartości 0. Przekroczenie zarejestrowane przez FDM wynosiło ok. 0,7 kts, co mieści się w marginesie błędu prędkościomierzy. Potwierdza się zapisany w raporcie fakt przypuszczenia przekroczenia prędkości V_mo.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.