Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 listopada 2015 r. na samolocie Embraer El95, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 28 czerwca 2016 r.

Po otrzymaniu drogą mailową od operatora w dniu 30 listopada 2015, personel techniczny organizacji obsługowej około godziny 18:40 po przylocie samolotu do WAW podjął natychmiastowe działania mające na celu identyfikację stwierdzonych nieprawidłowości zgłoszonych przez Operatora. Po wejściu na pokład mechanik znalazł pod tablicą czołową przyrządów upchane gazety, które owinięte były wokół przewodu dostarczającego powietrze do chłodzenia wyświetlaczy (monitorów). Gazety zostały usunięte. Mechanik wykonał ogólną inspekcję wizualną przewodu doprowadzającego powietrze chłodzące do monitorów kapitana oraz wykonał testy zgodnie z ERJ 195 AMM 21-24-00. Nie stwierdzono nieprawidłowości. Dokumentacja fotograficzna i oficjalne powiadomienie wpłynęły do organizacji obsługowej w poniedziałek 30 listopada 2015 r. około południa. W dokumentacji pokładowej LDP-60 nie było żadnego wpisu dotyczącego usterki systemu ani żadnych wpisów dotyczących podjętych działań. Mechanik wykonał dodatkowe zdjęcia stwierdzonego stanu oraz po usunięciu gazet. Z dokonanej analizy zapisów po obsłudze wynika, że nie wykonywane były żadne prace techniczne na tym systemie w kabinie pilotów. Z wywiadu przeprowadzonego wśród załóg floty Embraer wynika, że załogi skarżą się na zimno przedostające się z układu chłodzenia monitorów na nogi i stopy i w związku z tym niektórzy próbują prowizorycznie zakryć otwory nawiewu za pomocą gazet. W tych pojedynczych przypadkach brakuje świadomości zagrożenia w tego rodzaju sposobie uszczelniania. Gazeta z dnia 17.11 użyta do zasłonięcia otworów może sugerować, iż otwór był zasłonięty od dnia 17.11.2015 r. aż do dnia wykrycia 30.11.2015 r. Załogi zasugerowały również aby biuro OT zwróciło się do producenta o przeanalizowanie możliwości lepszego skierowania nadmuchu we właściwe miejsce. Owinięcie gazetami przewodu doprowadzającego powietrze do chłodzenia monitorów wykonywane samowolnie przez kapitanów jest nie do zaakceptowania i mogło doprowadzić do niebezpiecznej sytuacji podczas lotu. KBZL zaproponowała aby inżynierowie OT w porozumieniu z przedstawicielem Embraera przeanalizowali możliwość wprowadzenia ograniczenia nadmuchu zimnego powietrza w stronę załóg lub wprowadzenia jego modyfikacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Jako główną przyczynę zaistnienia incydentu uznano samowolne, prowizorycznie zakrycie otworów nawiewu układu chłodzenia monitorów za pomocą gazet przez załogę samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.