Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 lipca 2015 r., na spadochronie Falcon 300, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Hl – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL” do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Uczeń-skoczek wykonywał skok z samoczynnym otwarciem spadochronu (lina desantowa) z samolotu Cessna 185. Po komendzie instruktora uczeń prawidłowo oddzielił się od samolotu. Po oddzieleniu, za uczniem wysunęła się lina desantowa, która nie była zaczepiona w samolocie. Opór wysuwającej się z samolotu liny zainicjował otwarcie spadochronu głównego, który napełnił się prawidłowo. Uczeń prawidłowo wylądował na lotnisku nie doznając obrażeń. Według informacji przesłanych PKBWL przez instruktora, w samolocie Cessna 185 stosowana jest następująca procedura załadunku uczniów-skoczków (skoczków) i zapinania lin desantowych:

– uczniowie podchodzą do samolotu i siadają tyłem na krawędzi drzwi;

– pierwszy uczeń zajmuje miejsce za fotelem pilota, tyłem do kierunku lotu. W trakcie zajmowania miejsca przez ucznia, karabińczyk liny desantowej jego spadochronu jest zapinany i blokowany na okuciu zamontowanym pomiędzy punktami podczepienia pasów bezpieczeństwa pilota i pasażera. Nadmiar liny desantowej jest układany na podłodze, pomiędzy tym uczniem, a fotelem pilota;

– drugi uczeń zajmuje miejsce w tylnej części kadłuba, przodem do kierunku lotu. Lina desantowa tego ucznia jest zapinana i blokowana w momencie zajęcia miejsca na krawędzi drzwi i wyplata się z gumek na pokrowcu w trakcie przemieszczania się ucznia w kierunku tylnej ściany kabiny. Po zajęciu przez tego ucznia właściwego miejsca, lina znajduje się na podłodze, pomiędzy uczniami, którzy już zajęli miejsce w samolocie;

– trzeci uczeń zajmuje miejsce między nogami drugiego skoczka, przodem do kierunku lotu. Karabińczyk jego liny desantowej jest zapinany i blokowany w momencie zajęcia przez niego miejsca na krawędzi drzwi. Dopiero po zapięciu i zablokowaniu karabińczyka zajmuje miejsce między nogami ucznia siedzącego z tyłu.

Blokowanie karabińczyka po zaczepieniu o przeznaczone do tego okucie, wykonywane jest przez pociągnięcie za linę desantową tuż pod karabińczykiem.

Sposób podpięcia karabińczyków pozwala wyrzucającemu na wzrokowe oraz manualne sprawdzenie prawidłowości podpięcia. Takie sprawdzenie powinno być wykonywane podczas wznoszenia samolotu oraz przed wejściem samolotu na kurs zrzutu. Podczas wsiadania uczniów do samolotu przed lotem, w którym nastąpiło zdarzenie, karabińczyk liny trzeciego wchodzącego ucznia został podpięty dopiero, gdy zajął on już wyznaczone miejsce. Aby zaczepić karabińczyk o okucie, instruktor pociągnął za linę, aby spowodować jej częściowe wyplecenie z gumek na pokrowcu. Po zaczepieniu karabińczyka o okucie, instruktor zajął się układaniem niewielkiego luzu wyplecionej liny tak, aby nie zaczepiała ona o nogę skoczka, który wchodził do samolotu jako drugi. Instruktor nie zapamiętał, aby pociągnął za linę w celu zablokowania karabińczyka.

W czasie wznoszenia się samolotu na wysokość zrzutu instruktor nie sprawdził, czy liny są prawidłowo podpięte i zablokowane. Instruktor nie potrafił wyjaśnić, co spowodowało, że podczas tego lotu nie wykonał wszystkich standardowych czynności. Podczas przygotowywania się do zrzutu skoczków, instruktor podciągał prawą nogę do siebie, aby zaprzeć się o podłogę i przesunąć się bliżej przodu samolotu, w celu zwiększenia wolnego miejsca dla wyskakujących. Wtedy prawdopodobnie nastąpiło obrócenie i przesunięcie piętą niezablokowanego karabińczyka. W czasie wyskakiwania ucznia, szarpnięcie liny w kierunku wykroju drzwi spowodowało wysunięcie się karabińczyka z okucia.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

1. Niezablokowanie karabińczyka liny desantowej przez instruktora po zajęciu miejsca przez ucznia-skoczka;

2. Brak sprawdzenia przez instruktora prawidłowości zapięcia i zablokowania karabińczyków lin desantowych podczas wznoszenia oraz przed wejściem samolotu na kurs zrzutu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.