Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 sierpnia 2015 r., na śmigłowcu EC135 P2+, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej:
„H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 23 sierpnia 2015 r. załoga śmigłowca, zgodnie ze zleceniem, wykonywała lot w ramach misji HEMS do Polańczyka. Start z bazy w Sanoku odbył się o godzinie 15:29 LMT. Dolot do miejsca zdarzenia przebiegał bez zakłóceń. Miejsce zdarzenia (przeprawa promowa na Wyspę Energetyka) było widoczne z daleka, na miejscu stał ratownik WOPR, który w sposób manualny podawał załodze śmigłowca znaki do lądowania. Ze względu na wczesną lokalizację miejsca i sprzyjający kierunek wiatru, pilot nadzorowany podjął decyzję o lądowaniu „z prostej”. Lądowanie odbywało się pod słońce. Na wysokości około 15 metrów nad taflą wody, na krótkiej prostej, pilot nadzorujący zauważył tuż przed śmigłowcem przewody linii energetycznej średniego napięcia, przebiegające w poprzek toru lotu, i od razu krzyknął „druty!”. W tym momencie nadzorowany pilot zwiększył gwałtownie moc silników dźwignią skoku i mocy. Śmigłowiec przeszedł na wznoszenie, przelatując około 2 metry nad przewodami linii energetycznej. Załoga śmigłowca usłyszała „gong”, jednak nikt nie zarejestrował wielkości przekroczenia parametrów. Pilot nadzorujący monitorował w tym momencie obroty wirnika głównego, które utrzymywały się w granicach 100%. Następnie pilot nadzorowany wykonał manewr odejścia, zawrócił i wykonał drugie podejście na kierunku przeciwnym, lądując na wcześniej wybranym miejscu. Przed wyłączeniem zasilania śmigłowca, pilot nadzorowany stwierdził przekroczenie TRQ na ekranie UMS, jednak nie zarejestrował jego wartości. Po wykonaniu misji HEMS śmigłowiec powrócił do bazy w Sanoku. W bazie piloci skontaktowali się z Inżynierem Dyżurnym Centrum Koordynacji Technicznej i przesłali dane z karty UMS, po odczycie których, ze względu na stwierdzone przekroczenia, śmigłowiec został uznany za niezdatny do lotów.

W wyniku gwałtownego zwiększenia mocy, doszło do przekroczenia TRQ na obu silnikach. Zarejestrowano maksymalne wartości TRQ dla każdego z silników równe:

– 127,90%, przez 2,625 sekundy (wartości wstępnie ustalone przez AHD),

– 130,67%, przez 2,625 sekundy (wartości ostatecznie zweryfikowane przez AHD).

Po zawieszeniu śmigłowca w operacjach lotniczych, dane z karty UMS przesłano do Airbus Helicopters Deutschland (AHD). Otrzymano zgodę na przebazowanie śmigłowca do SOT Warszawa-Babice. AHD określił zakres prac obsługowych w celu sprawdzenia stanu technicznego szczególnie narażonych elementów śmigłowca. AHD polecił zmniejszyć resurs wału zbiorczego przekładni głównej o 310 godzin. Po przesłaniu danych z DCU i dokładniejszej weryfikacji wielkości zaistniałych przekroczeń, AHD ostatecznie polecił zmniejszyć resurs wału zbiorczego przekładni głównej o 750 godzin. W wyniku weryfikacji zdatność śmigłowca do lotu został przywrócona.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Niezauważenie przewodów linii energetycznej średniego napięcia przebiegających w poprzek toru lotu podczas podejścia do lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.