Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 31 grudnia 2015 r. samolocie Piaggio P.180 Avanti II, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T9 – Błędy konstrukcyjne, produkcyjne”,

„T11 – Uszkodzenie systemów hydraulicznych”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas wzrokowego przeglądu przed rozpoczęciem wykonywania obsługi liniowej mechanik stwierdził wyciek płynu hydraulicznego z górnego połączenia trójnika łączącego przewody instalacji hydraulicznej z korpusem filtra sterowania kierunkowego przednim kołem podwozia. Personel techniczny SOT Warszawa-Okęcie wymienił uszkodzony trójnik MS 21909D4 na nowy i sprawdził szczelność instalacji, po czym samolot został uznany za sprawny. W trakcie badania zdarzenia stwierdzono, że wzdłużne pęknięcie górnej końcówki trójnika powstało na skutek naprężenia wynikającego ze zbyt dużego nacisku na styku jego wewnętrznego otworu stożkowego, którego powierzchnia pełni rolę powierzchni uszczelniającej, z zakończeniem końcówki przewodu hydraulicznego o kształcie stożka, zakończonego kołnierzowym spęczeniem materiału przewodu. Ponieważ trójnik wykonywany jest ze stopu lekkiego, a przewody hydrauliczne z twardszej od niego stali, zastosowanie zbyt wysokiego momentu dokręcającego podczas montażu spowodowało głębokie wciśnięcie stożkowego zakończenia końcówki stalowego przewodu w materiał końcówki trójnika do granicy plastyczności, a działanie cyklicznych naprężeń w materiale wywołanych zmianami ciśnienia w obwodzie sterowania przednim podwoziem podczas normalnej eksploatacji spowodowało przekroczenie naprężenia dopuszczalnego w materiale i przerwanie spójności trójnika. Stwierdzono również, iż przy dokręceniu trójnika zastosowane zostały momenty dokręcenia o wartości bliskiej wartości maksymalnej, podawanej w odpowiedniej tabeli procedury montażu, następnie powinno zostać dokonane sprawdzenie szczelności połączenia, a w razie stwierdzenia podcieku.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1) pękniecie głównej końcówki trójnika MS 21909D4 łączącego przewody instalacji hydraulicznej z korpusem filtra sterowania kierunkowego przednim kołem podwozia;

2) niedokładne określenie procedury montażu trójnika przez wytwórcę samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.