Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 5 lipca 2012 r. na samolocie BOEING B737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T12 – Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 5 lipca 2012 roku samolot typu Boeing 737-400 na trasie MAD-WAW. Podczas lotu na poziomie przelotowym nastąpił wzrost wysokości kabinowej, czemu towarzyszyła sygnalizacja dźwiękowa. Załoga szybko rozpoczęła zniżanie, ale bez procedury emergency. Maksymalna wysokość kabinowa wyniosła 13 000 ft. Na wysokości około 11 000 ft nastąpiła całkowita dehermetyzacja samolotu. Maski tlenowe w kabinie pasażerskiej nie wypadły – na tej podstawie wnioskuje się, że wysokość kabinowa nie przekroczyła 14 000 ft. Załoga wykonała normalne lądowanie na lotnisku w Genewie. W czasie rejsu wystąpiły dodatkowe problemy z ogrzewaniem pitotek oraz auto throthle. Samolot wycofano z eksploatacji. Do Genewy udała się ekipa techniczna. W dniu 7 lipca 2012 roku samolot przebazowano do Warszawy bez pasażerów. W czasie tego lotu usterka powtórzyła się. Samolot skierowano do hangaru w celu wykonania dalszych czynności technicznych. Do eksploatacji samolot powrócił w dniu 8 lipca 2012 r.

Ustalenia:

Po lądowaniu na lotnisku zapasowym do GVA wysłano ekipę techniczną. Na miejscu zostały wykonane testy systemów, w których były sygnalizowane usterki. Testy wypadły pozytywnie. Na tej podstawie mechanicy uznali samolot za sprawny, o czym powiadomili Centrum Operacyjne Operatora.

Podczas wyjaśniania incydentu Dział Bezpieczeństwa Lotniczego uzyskał kopię planu lotu GVA-WAW. Lot miał status „FERRY FLIGHT”. Z wyjaśnień udzielonych przez pracowników Centrum Operacyjnego Operatora wynika, że taki status lotu został nadany przez pomyłkę. Samolot był zgłoszony do Centrum Operacyjnego jako sprawny i rejs na trasie GVA-WAW powinien mieć status przebazowania operacyjnego, a nie lotu technicznego, który wymaga zgody Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Sprawy organizacyjne związane ze statusem lotu były przedmiotem osobnych wyjaśnień Operatora dla Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Dział Bezpieczeństwa Lotniczego akceptuje wyjaśnienia Centrum Operacyjnego, że skoro samolot zgłoszono jako sprawny to było to przebazowanie operacyjne, a nie rejs techniczny.

Po powrocie do WAW skierowano samolot do hangaru w celu wykonania dalszych czynności związanych z usterką, która powtórzyła się w czasie rejsu GVA-WAW. W wyniku przeprowadzonych czynności technicznych wymieniono Main Landing Gear Ground Sensor (SI05) zgodnie z Aircraft Maintenace Manual 32-09-01 Page 401 oraz Landing Gear Logic Shelf Printed Circuit Card (M990) zgodnie z Aircraft Maintenace Manual 32-09-20 Page 402. Komponenty są wykorzystywane przez system sterowania ciśnieniem kabinowym. Wykonane testy potwierdziły usunięcie usterki. Sygnalizacja usterki auto throthle oraz ogrzewania pitotek była konsekwencją usterki układu AIR/GROUND. Analiza zapisu pokładowego rejestratora danych wykonana po powrocie samolotu do WAW wykazała nieprawidłowe działanie systemu AIR/GROUND. Usterkę można wywnioskować po parametrach AIR/GROUND i wysokości barometrycznej. W czasie, gdy samolot rzeczywiście jest w powietrzu (na podstawie wartości wysokości barometrycznej) wskazania AIR/GROUND przyjmują wartości GROUND. Jednak taka analiza była możliwa w tym przypadku dopiero po powrocie samolotu do WAW i odczycie rejestratora pokładowego. Analiza zapisów systemu Merlin wykazała, że usterka nie występowała w okresie 3 miesięcy przed i 3 miesięcy po incydencie. Na tej podstawie wnioskuje się, że był to jednostkowy przypadek usterki, która po czynnościach wykonanych po powrocie do WAW została skutecznie usunięta.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną incydentu była usterka Main Landing Gear Ground Sensor (S105) oraz Landing Gear Logic Shelf Printed Circuit Card (M990).

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

– zaistniały incydent został opisany w Biuletynie Bezpieczeństwa Lotniczego Działu floty B-737 nr 7/12,

– omówić zaistniałą usterkę techniczną podczas obcesowych szkoleń dla mechaników obsługi technicznej.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.