Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 lutego 2012 r. na samolocie Embraer E170-200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E1 – Meteorologiczne (MET)”
oraz
„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 15 lutego 2012 r. samolot typu EMBRAER 170-200 wykonywał rejs na trasie BRU-WAW. Załoga wykonywała podejście do lądowania na pas 11 w WAW. Podejście do lądowania przebiegało w sposób rutynowy, w konfiguracji samolotu klapy „6” w warunkach atmosferycznych: podstawa chmur 800 stóp, widzialność 1000 m oraz wiatr z kierunku 150 stopni o prędkości 13 węzłów. Analiza zapisu parametrów lotu na DVDR wykazała, że wszystkie parametry lotu były prawidłowe aż do momentu wyrównania przed przyziemieniem. Wyrównanie wykonane zostało zbyt późno, w wyniku czego samolot przyziemił twardo (1.89 g), a następnie oderwał się od pasa ponownie na okres około sekundy, po czym znowu przyziemił generując Nz = 2.29g. Lądowanie samolotu nastąpiło o godzinie 8:40 (wszystkie czasu UTC). Pomimo podejrzenia twardego lądowania, załoga nie dokonała wpisu do LDP 60. Ustna informacja kapitana, przekazana mechanikowi nie wywołała procedury, jaką służby techniczne stosują do wpisów w LDP 60. Pomimo odczytania danych z DVDR przez Dział Analiz Parametrów Lotu tuż po przylocie samolotu z Brukseli, pliki DLU pojawiły się na serwerze o godzinie 10:19, a email o wykryciu twardego lądowania rozesłany został o godzinie 17:49. W międzyczasie, o godzinie 10:25, samolot wykonał rejs do Sofii, a następnie o godzinie 7:53 do Helsinek. Pierwsza faza przeglądu po twardym lądowaniu została wykonana 15.02.2012 r., o godzinie 23:15.

Ustalenia:

• Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia były warunki atmosferyczne panujące na lotnisku EPWA.

• Mimo różnych opinii na temat poprawności lądowania, obaj piloci zgodnie oświadczyli, że kapitan słownie zgłosił podejrzenie twardego lądowania mechanikowi obsługi oraz poprosił, aby samolot nie został dopuszczony do lotu przed uprzednim sprawdzeniem zapisu DVDR (DIGITAL VOICE DATA RECORDER SYSTEM).

• Po zaparkowaniu samolotu załoga zauważyła, że personel Działu Analiz Parametrów Lotu przy samolocie, odczytuje dane z DVDR.

• Kapitan nie dokonał wpisu do LDP60 oraz nie wypełnił raportu ASR.

• O godzinie 11:31 UTC kapitan otrzymał informację od mechanika, że zapis nie wykazał nieprawidłowości.

• Zgodnie z Instrukcją Prowadzenia Pokładowego Dziennika Technicznego, rozdział 1.7.4, Załącznik 4, str. l.7.11, na okoliczność podejrzenia twardego lądowania, należy dokonać wpisu w dzienniku pokładowym LDP 60 oraz wypełnić raport ASR.

• Twarde lądowanie wymaga wykonania przeglądu technicznego zgodnie z (Aircraft Maintenance Manual) AMM 05-50-03 przed dopuszczeniem do eksploatacji.

• Działanie Działu Analiz Parametrów Lotu, przy przekazywaniu danych z odczytu DVDR do odpowiednich służb należy uznać za opieszałe. Czas od momentu odczytania DVDR do momentu przekazania informacji o przekroczeniu służbom technicznym wyniósł 8 godz. 30 min.

• O godzinie 10:25 samolot wystartował do następnego rejsu bez wykonanego przeglądu po twardym lądowaniu.

• Samolot wykonał cztery lądownia (rejsy do Sofii i Helsinek) do momentu wykonania pierwszej fazy przeglądu specjalnego po twardym lądowaniu.

• Pierwsza faza przeglądu specjalnego według AMM 05-50-03 FIG601, została rozpoczęta w dniu 15.02.2012 r. o godzinie 23:15 i zakończona 16.02.2012 r. o godz. 03:24. Samolot dopuszczono do wykonania dziesięciu lądowań.

• W dniu 20.02.2012 r. wykonany został drugi przegląd specjalny według AMM 05-50-03-06. Samolot dopuszczono do normalnej eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

• Przyczyną twardego lądowania było zbyt późne wykonanie wyrównania samolotu w fazie podejścia oraz niewłaściwe sterowanie po odbiciu się samolotu od pasa.

• Przyczyną późnego wykonania przeglądów specjalnych był brak wpisów w pokładowym dzienniku technicznym oraz opieszałe działanie służb technicznych odpowiedzialnych za odczyt parametrów lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.