Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 luty 2012 r. na samolocie EMBRAER E170-200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E1 – Meteorologiczne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 13 lutego 2012 r. samolot typu EMBRAER 170-200 wykonywał rejs na trasie WAW-OTP około godziny 11: 59 UTC samolot wykonywał końcowe podejście do lądowania na pasie 08R, na lotnisku w OTP. Podejście do lądowania przebiegało w sposób rutynowy w trudnych warunkach atmosferycznych (podstawa chmur 200 stóp, widzialność 700 m RVR1400 m przy silnym opadzie śniegu oraz wiatr z kierunku 060 stopni o prędkości 12 węzłów). W dniu 15 lutego 2012 r. o godzinie 18:14 w procesie FDM (Flight Data Monitoring) wykryto przekroczenie dopuszczalnego przeciążenia przy lądowaniu Nz=2,109 g. Załoga nie zaraportowała zdarzenia oraz nie dokonała wpisu do LDP 60, ponieważ według oświadczenia kapitana przy przyziemieniu nie odczuła żadnych nieprawidłowości.

Ustalenia:

• Lądowanie w Bukareszcie odbywało się w bardzo trudnych warunkach meteorologicznych. Silny opad śniegu powodował, że sytuacja na lotnisku docelowym zmieniała się bardzo dynamicznie. Powiększony zapas paliwa oraz ustalenie dodatkowego lotniska zapasowego, świadczy o prawidłowym przygotowaniu się załogi do lotu.

• Z analizy zapisu DVDR wynika, że wszystkie parametry lotu, podczas podejścia były utrzymywane prawidłowo. Na wysokości ok. 40 stóp, pilot rozpoczął wyrównanie do przyziemienia. Manewr ten został wykonany minimalnie za późno, w wyniku czego samolot przyziemił z nadmierną prędkością pionową generując Nz=2,109g.

• Skoncentrowanie się na manewrze lądowania na ośnieżonym pasie i przy ograniczonej widoczności wywołało w załodze subiektywne poczucie, że lądowanie przebiegło bez żadnych przekroczeń dopuszczalnych norm. Dowódca po konsultacji z pozostałymi członkami załogi, zaniechał składania raportu.

• Samolot nie został wycofany z eksploatacji i wykonywał normalne operacje do momentu wykrycia przekroczenia Nz=2,109g przez FDM. Nastąpiło to w dniu 15.02.2012 r. podczas rutynowego działania działu analiz. Od momentu zaistnienia przekroczenia, do czasu jego wykrycia, samolot wykonał 10 startów i lądowań.

• W dniu 15.02.2012 r. wykonana została pierwsza faza przeglądu po twardym lądowaniu według AMM 05-50-03 oraz samolot został dopuszczony do 10 startów i lądowań zgodnie z powyższym AMM.

• W dniu 18.02.2012 r. wykonana została druga faza przeglądu oraz przekazano samolot do dalszej eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną twardego lądowania było zbyt późne wykonanie fazy wyrównania samolotu i w efekcie przyziemienie ze zbyt dużą prędkością pionową. Czynnikiem sprzyjającym było działanie załogi w bardzo trudnych warunkach atmosferycznych, biały, ośnieżony pas lądowania oraz intensywny opad śniegu, który pozbawił załogę wyraźnych punktów odniesienia w stosunku od położenia samolotu względem ziemi.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1. Pilot bezpieczeństwa floty opisze zdarzenie, w najbliższym terminie, w miesięcznym Biuletynie Bezpieczeństwa Lotniczego.

2. Wykorzystać materiał z badania podczas szkolenia okresowego pilotów.

Biuro Szkolenia Załóg omówiło zdarzenie podczas teoretycznego szkolenia okresowego pilotów.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.