Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 maja 2016 r. na spadochronie Icarus tandem 330, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 10 czerwca 2016 r.

Przasnysz – lądowisko EPPZ. Skoczek wykonywał 3316 skok spadochronowy na zadanie: skok w tandemie z pasażerem. Skok odbywał się z nagrywaniem kamerą zamontowaną na ręce skoczka. Oddzielenie się od samolotu oraz faza swobodnego spadania przebiegała bez problemów. Podczas otwierania się czaszy głównej, spadochron „wszedł wprawy zakręt”. Skoczek zauważył splątanie linek i węzeł na linkach z grupy A i B z prawej strony. Za pomocą linek sterowniczych podjął kilka prób zmiany naprężenia na linkach (gwałtowne „pompowanie” linkami sterowniczymi, przyhamowywanie i odpuszczanie linek sterowniczych) próbując doprowadzić do rozwiązania się węzła. Czynności te nie przyniosły oczekiwanego skutku i czasza nadal była niesterowna. Wymagała kontowania lotu lewą linką sterowniczą, co uniemożliwiało poprawne sterowanie oraz uniemożliwiało wyhamowanie prędkości postępowej i wyrównanie lotu przed lądowaniem. Skoczek przystąpił do procedury awaryjnej: wyczepił czaszę główną i otworzył czaszę zapasową. Węzeł na linkach był tak mocno zaciśnięty, że także po wyczepieniu czaszy nie nastąpiło zwolnienie supła. Dalsza część lotu (na czaszy zapasowej) przebiegła bez problemu. Lądowanie z pasażerem wykonane zostało dokładnie w miejscu wyznaczonym do lądowania dla spadochronów tandemowych. Podczas oględzin czaszy nie stwierdzono węzła na linkach. Można wnioskować, że podczas opadania lub upadku czaszy na ziemię nastąpiło zwolnienie naprężenia i rozwiązanie się węzła. Kierownik szkolenia, skoczkowie tandemowi oraz układacze po obejrzeniu spadochronu i zdjęć ze skoku oraz zapoznaniu się z relacją skoczka doszli do wniosku, że podczas procesu wyplatania się linek i napełniania się czaszy, jedna z linek była luźniejsza, co spowodowało powstanie węzła samozaciskowego. Czasza główna była układana przez doświadczonego układacza z wieloletnim doświadczeniem, który do czasu zdarzenia ułożył kilka tysięcy czasz głównych.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd popełniony podczas układania spadochronu do skoku.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.