Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 września 2015 r. na śmigłowcu McDonnell-Douglas MD-500E, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 27 września 2015 r. pilot śmigłowca McDonnell-Douglas MD 500E o znakach rozpoznawczych SP-SOO wykonywał loty w celu inspekcji linii energetycznych średniego napięcia w okolicach Wałbrzycha. Po pierwszym wykonanym locie trwającym około 3 godzin załoga (pilot z operatorem) lądowali na obranym lądowisku w okolicach miejscowości Burkatów celem uzupełnienia paliwa. Po uzupełnieniu paliwa do pełnych zbiorników wystartowali w kierunku miejsca, w którym zakończyli inspekcję w poprzednim locie. W trakcie wykonywania zakrętu w lewo śmigłowiec zareagował szybką zmianą kierunku w prawo, której pilot nie mógł zatrzymać. Śmigłowiec zderzył się z linią energetyczną, a następnie, opadając, z drzewem w jego sąsiedztwie oraz, zahaczając o słup energetyczny, z dużą prędkością pionowego opadania uderzył w ziemię, przechylając się na prawy bok. Do zdarzenia doszło ok. godziny 13:00 LTM.

W dniu 27 września 2015 r. pilot śmigłowca MD 500E wraz z operatorem urządzeń rejestrujących około godziny 08:00 LMT (wszystkie czasy podawane w niniejszym raporcie to czasy LMT) przystąpił do przygotowania śmigłowca na lądowisku w Świebodzicach w celu wykonywania z powietrza inspekcji linii energetycznych średniego napięcia w okolicach Wałbrzycha. Po pierwszym wykonanym locie trwającym około 3 godzin pilot wylądował na lądowisku k/Burkatowa gdzie odtworzono gotowość śmigłowca (tankowanie do pełna, przegląd i uzupełnienie dokumentacji śmigłowca). Około godziny 12:30 załoga wystartowała do kontynuacji rozpoczętej inspekcji linii energetycznej położonej w górskiej dolinie w kierunku Świdnicy. W miejscowości Burkatów załoga doleciała do odgałęzienia linii. Nalot na każde odgałęzienie („branch”) musi być wykonany osobno, tak, by graniczne słupy lub transformatory zostały ujęte w przedniej i tylnej kamerze termowizyjnej umieszczonych na podwieszeniu zamontowanym na zewnętrz śmigłowca. Przelot wykonuje się około 37 metrów nad wierzchołkami słupów kontrolowanej linii energetycznej ze względu na zogniskowanie kamer oraz zapisy lasera. Pilot wykonał przelot nad odgałęzieniem i wykonywał manewr zakrętu w lewo około 220°, aby zarejestrować transformator w przedniej kamerze termowizyjnej, a następnie planował wykonać zakręt w prawo, wcześniej wytracając prędkość do około 20–30 węzłów. Podczas wyhamowania prędkości pilot zmniejszył skok ogólny wirnika głównego oraz nacisk na lewy pedał sterownicy nożnej, a gdy osiągnął zamierzoną prędkość, zaczął zwiększać skok ogólny. Śmigłowiec zareagował szybką zmianą kierunku w prawo, której pilot nie mógł zatrzymać, wciskając lewy pedał sterownicy nożnej. Pilot próbował odzyskać sterowanie śmigłowcem wycofywaniem nacisku na lewy pedał i ponownym jego wciskaniem, ale śmigłowiec nie reagował zmniejszeniem prędkości obrotowej, tracąc gwałtownie wysokość. Pilot zmniejszył obroty silnika z jednoczesnym zmniejszeniem skoku do minimum, co zatrzymało samoobrót śmigłowca. W pionowej autorotacji przy dużym opadaniu pilot zwiększył do maksimum skok ogólny. Śmigłowiec ok. godziny 13:00 zderzył się z linią energetyczną, drzewem oraz zahaczając o słup z dużą prędkością pionowego opadania uderzył w ziemię, przechylając się na prawy bok. Pilot i operator odnieśli obrażenia, ale zdołali opuścić śmigłowiec o własnych siłach. Śmigłowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

Ustalenia PKBWL:

1) Śmigłowiec był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.

2) W trakcie oględzin szczątków nie stwierdzono objawów żadnej możliwej do wykrycia niesprawności technicznej statku powietrznego.

3) Śmigłowiec był ubezpieczony.

4) Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji i transpondera wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej było ważne.

5) Masa i wyważenie śmigłowca w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego instrukcji użytkowania w locie.

6) Śmigłowiec był prawidłowo obsługiwany.

7) Dokumentacja śmigłowca była kompletna i prowadzona prawidłowo (aktualny status w systemie organizacji CAMO zgodnie z procedurą pkt 1.1 CAME 9 dok. Nr ZUA-KJ-04 zatwierdzoną przez ULC).

8) Śmigłowiec był eksploatowany głównie w lotach w celu kontroli sieci energetycznej.

9) Pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie do wykonywania specjalistycznych lotów.

10) Pilot wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie był pod działaniem alkoholu etylowego (co potwierdzają wyniki badań).

11) Pilot w chwili wypadku był wypoczęty. Był to szósty dzień prowadzenia operacji kontroli linii energetycznych w tym rejonie.

12) Pilot i operator mieli zapięte pasy bezpieczeństwa, co ze względu na przebieg wypadku miało wpływ na możliwość jego przeżycia.

13) Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były trudne ze względu na zmienne prędkości oraz kierunki wiatru w terenie górzystym i w ocenie zespołu badawczego miały wpływ na zaistnienie oraz przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przyczyną wypadku była utrata kontroli pilota nad śmigłowcem. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były zmienne prędkość i kierunek wiatru wzdłuż grzbietów górskich i wokół budynków.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.