Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 listopada 2011 r. na samolocie SAAB 340, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – Uszkodzenie konstrukcji”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Załoga po uruchomieniu silników i wykonaniu wymaganych czynności przedstartowych wykołowała na drogę startową z zamiarem wykonania w tym dniu rozkładowego lotu z pasażerami na trasie EPWR-EPWA. Dowódca samolotu był pilotem lecącym, natomiast F/O – monitorującym. Zgodnie z otrzymaną od ATC zgodą załoga rozpoczęła rozbieg w EPWR na pasie 29. Ustawienia samolotu przed startem: klapy pozycja 0; CTOT (Constance Take-Off Torque – system wyrównania mocy na silnikach podczas startu) 108%, ogrzewanie wlotów powietrza do silników „włączone”. Po rozpoczęciu rozbiegu przed osiągnięciem prędkości VI załoga samolotu stwierdziła wahania wskazań na wskaźniku momentu obrotowego TRQ. Wskazówka przyrządu osiągnęła poziom 120%, a następnie wskazania spadły na ok. 20%. Nie zaobserwowano zmian wskazań temperatury, ani zmiany w tonie pracy silników. Dowódca podjął decyzję o przerwaniu startu. Po zgłoszeniu problemu kontroli ruchu lotniczego (TWR), zgodnie z otrzymanymi instrukcjami, samolot skołował na płytę postojową. Po wyłączeniu silników samolot został przekazany personelowi technicznemu. Mechanik, któremu przekazano samolot stwierdził, po wybudowaniu wskaźnika TRQ, obluzowany przewód masowy wiązki elektrycznej dochodzącej do tego wskaźnika. Przewód ten był luźny na skutek uszkodzenia gwintu podczas wcześniejszego przykręcenia tej śruby. Po założeniu śruby i wykonaniu naziemnej próby silników, w trakcie której nie stwierdzono odchyłek od normy, samolot został dopuszczony do lotu. Dalsze loty tego dnia przebiegały bez zakłóceń.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia mogło być obluzowane połączenie przewodu masowego wskaźnika TRQ, wskutek niewłaściwego przykręcenia śruby mocującej ten przewód do obudowy wskaźnika. Nastąpiło bowiem zerwanie gwintu, co uczyniło połączenie nietrwałym w czasie i mogło wpłynąć na wskazania przyrządu. Jednak najbardziej prawdopodobną przyczyną była postępująca usterka panelu sterującego systemem CTOT, gdyż następnego dnia podczas rozbiegu zdarzenie to powtórzyło się, jednak z większymi skutkami, gdyż doszło do spadku mocy jednego z silników. Natomiast po wymianie panelu sterującego CTOT usterka całkowicie ustąpiła.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) Omówić zdarzenie z pozostałym personelem latającym.

2) Omówić zdarzenie z personelem technicznym, ze zwróceniem szczególnej uwagi na prawidłowość dokręcenia śrub mocujących końcówki elektryczne oraz konieczności sprawdzania pewności połączenia elektrycznego po wykonanych pracach.

3) Omówić potrzebę wykonywania przeglądów specjalnych po przerwanych startach (piloci, technika).

4) Przeprowadzić szkolenie personelu latającego i technicznego z zasad i sposobu raportowania zdarzeń lotniczych.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.