Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 lipca 2011 r. na samolocie SAAB 340, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T12 – Inne”
oraz
„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E1 – Meteorologiczne (MET)”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 19.07.2011 r. załoga wykołowała na pas startowy 08R na lotnisku LROP z zamiarem wykonania lotu z ładunkiem cargo (DGR) po trasie LROP-LZIB. Rozbieg nastąpił o godzinie 6:06. Podczas rozbiegu zaobserwowano brak wskazań prędkościomierza znajdującego się po stronie F/O. Przy prędkości 70 kts załoga podjęła decyzję o przerwaniu startu i zgłosiła ten fakt na częstotliwości TWR, po czym opuściła drogę startową i po otrzymaniu instrukcji przekołowała na stanowisko postojowe. Samolot został przekazany mechanikowi, który w tym czasie wykonywał loty wraz z załogą samolotu. Zaznaczyć należy, że lot na lotnisko LROP, który miał miejsce poprzedniego dnia odbywał się w silnych opadach deszczu i w warunkach oblodzenia. Mechanik po dokonaniu przeglądu instalacji stwierdził obecność wody w odwadniaczach instalacji. Po sprawdzeniu instalacji i wykonaniu jej drenażu dopuścił samolot do lotu. Następnie załoga uruchomiła samolot i zgłosiła TWR gotowość do odlotu. Po zajęciu tej samej drogi startowej i rozpoczęciu rozbiegu załoga ponownie zaobserwowała brak wskazań prędkościomierza po stronie F/O; ponownie podjęła decyzję o przerwaniu startu i zawróciła na stanowisko postojowe. Samolot został ponownie przekazany mechanikowi, który po uzyskaniu dostępu do instalacji znów stwierdził obecność wody w odwadniaczach tej instalacji. Przy wsparciu działu techniki znajdującego się w bazie macierzystej zamówiono tester do instalacji i sprężony azot. Mechanik dokonał przedmuchania instalacji oraz wykonał testy instalacji i stwierdził znaczne odchyłki we wskazaniach tego prędkościomierza (różnice we wskazaniach pomiędzy prędkościomierzem „Stand by” a prawym ASL) i zakwalifikował go do wymiany. Zamówiono i zabudowano nowy przyrząd. Po jego wymianie, mechanik operatora dopuścił samolot do eksploatacji. Następnego dnia (20.07.2011 r.) załoga zgłosiła się do lotu o 05:00 UTC i o godzinie 05:57 UTC rozpoczęła rozbieg na pasie 08R. Załoga znów stwierdziła błędne wskazania prędkościomierza F/O (działał, lecz wskazania były zaniżone w stosunku do lewego ASL oraz Stand-by). Ponownie przerwano start i zawrócono samolot na stanowisko postojowe. Po przekazaniu samolotu personelowi technicznemu, wykonaniu ponownego drenażu (ponownie stwierdzono obecność wody w odwadniaczach) i wykonaniu testu instalacji, samolot został dopuszczony do lotu. Podczas kolejnego rozbiegu, który nastąpił o godzinie 07:21 wskazania prędkościomierza po stronie F/O były już poprawne, więc załoga podjęła decyzję o kontynuowaniu startu i dalszego lotu. Cały lot przebiegał bez zakłóceń. Samolot tego dnia wykonał bez zakłóceń jeszcze dalsze 3 loty, po których powrócił tego samego dnia do bazy macierzystej na lotnisko EPWR. W związku z zaistniałymi zdarzeniami dział techniczny, korzystając z pobytu samolotu w bazie macierzystej w dniu 21.07.2011 r. dokonał przeglądu i sprawdzenia instalacji pneumatycznej prędkościomierza, jak również ponownego jej przedmuchania, nie stwierdzając w niej nieprawidłowości. Następnego dnia tj. 22.07.2011 r. samolot o godzinie 01:56 wykołował na lotnisku EPWR do kolejnego lotu na pusto w celu przebazowania. Rozbieg odbywał się w opadzie deszczu. Podczas tego rozbiegu załoga zauważyła nieprawidłowości we wskazaniach prawego prędkościomierza. Wskazywał on prędkość 40 kts, podczas gdy pozostałe prędkościomierze wskazywały 70 kt. Rozbieg przerwano i skołowano na płytę postojową, przekazując jednocześnie samolot w ręce dyżurnego mechanika. Ten z kolei dokonał drenażu instalacji oraz jej przedmuchania sprężonym azotem. Po jej zmontowaniu dopuścił samolot do lotu. Dalszy lot oraz kolejne odbywały się już bez zakłóceń. Zdemontowany w LROP prędkościomierz wysłano do producenta celem wykonania jego sprawdzenia. Jego testy wykazały rozkalibrowanie przyrządu i potrzebę naprawy. Brak jest w raporcie opisanych przyczyn rozkalibrowania, zatem nie można wykluczyć, że jego dekalibracja nie była wynikiem zawilgocenia przyrządu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia było znaczne zawodnienie instalacji doprowadzającej ciśnienia do prędkościomierza F/O. Przyczyny znacznego zawodnienia tej instalacji nie zostały jednoznacznie zidentyfikowane. Dodatkowo jako przyczynę stwierdzono rozkalibrowanie prędkościomierza. Jako prawdopodobną przyczynę należy wskazać możliwość niewłaściwego użycia ochraniacza rurki Pitota.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) omówić zaistniałe zdarzenie podczas szkoleń okresowych mechaników i pilotów w organizacji operatora;

2) przeszkolić pilotów i mechaników w zabezpieczaniu rurek Pitota ochraniaczami nowego typu (z jednym otworem).

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.