Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 lipca 2009 r. na samolocie PZL-110 Koliber, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T3 – Podwozie i ogumienie”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Dnia 22 lipca 2009 r. o godz. 20:32 LMT podczas lądowania samolotu pilotowanego przez pilota-ucznia tuż po przyziemieniu doszło do jego nagłego przechyłu na lewą stronę. Sterowanie przejął instruktor-pilot, który zwiększył obroty, poderwał samolot i przyziemił jeszcze raz na prawe koło. Ponownie doszło do przechyłu na lewą stronę i dotknięcia ziemi końcówką lewego skrzydła. W miarę wytracania prędkości samolot odchylał się od kierunku lądowania w lewo, opuścił asfaltową drogę startową i skołował na nawierzchnię trawiastą, gdzie wykonał „cyrkiel” w lewo i zatrzymał się. Doszło do urwania koła lewego podwozia głównego z wahaczem i uszkodzeń struktury płatowca.

Analiza

Poziom wyszkolenia:

Instruktor-pilot spełniał wymogi, jakim powinien odpowiadać pilot nadzorujący loty pilotów-uczniów. Jako czynny instruktor-pilot Aeroklubu Ziemi Pilskiej certyfikowanego ośrodka szkolenia lotniczego systematycznie wykonywał loty w składzie załóg samolotów szkolnych. Kwalifikacje, poziom wyszkolenia oraz doświadczenie zarówno pilota-ucznia jak i instruktora-pilota były wystarczające do wykonania zadania i nie wzbudziły żadnych zastrzeżeń zespołu badawczego.

Analiza zdarzenia:

Z przeanalizowania informacji uzyskanych od użytkownika samolotu wynika, iż podczas krytycznego przyziemienia doszło do złamania wahacza koła lewego podwozia głównego na jego górnym zamocowaniu do goleni. Instruktor-pilot nie stwierdził, aby przyziemienie odbyło się zbyt energicznie (twardo). Wcześniejszych pęknięć na zniszczonym wahaczu nie stwierdzono. Z dokumentacji samolotu wynika, że wykonano na nim ponad 4000 cykli lotu (lądowań), a łączny czas jego eksploatacji praktycznie osiągnął granicę nadanej przez wytwórcę trwałości („resursu”), wynoszącą 1200 godz. lotu. Samolot był przy tym użytkowany głównie w lotach szkolnych.

Ustalenia PKBWL:

1) samolot był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana;

2) samolot był ubezpieczony;

3) pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji i transpondera, wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej, było ważne;

4) masa i położenie środka ciężkości samolotu w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego instrukcji użytkowania w locie;

5) samolot był prawidłowo obsługiwany a jego zdatność do lotu udokumentowana prawidłowo;

6) samolot był eksploatowany głównie w lotach szkolnych;

7) do chwili zdarzenia na samolocie wykonano ok. 4000 cykli lotu (lądowań), a jego łączny czas eksploatacji praktycznie osiągnął granicę nadanego przez Wytwórcę „resursu” ~ 1200 godz. lotu;

8) instruktor-pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie do wykonania lotów szkolnych i treningowych z uczniami;

9) instruktor-pilot z racji wykonywanej pracy zawodowej systematycznie odbywał loty szkolne i treningowe z uczniami u użytkownika samolotu;

10) nie stwierdzono, aby instruktor-pilot i pilot-uczeń wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku byli pod działaniem alkoholu etylowego ani innych środków psychoaktywnych (badania alkomatem nie wykonywano);

11) warunki pogodowe w dniu zdarzenia były dobre oraz nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia;

12) z oświadczenia instruktora-pilota nie wynika, by doszło do twardego przyziemienia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia było pęknięcie górnego ucha wahacza lewego podwozia głównego wskutek zużycia eksploatacyjnego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.