Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 lutego 2016r. na samolocie Cessna 150M, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grypie przyczynowej: "H4 – Błędy proceduralne"
oraz
"Czynnik środowiskowy" w grupie przyczynowej: "E1 – Meteorologiczne (MET)".

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL", do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Pilot posiadający licencją PPL(A) w dniu 20 lutego 2016 r. wynajął w firmie Salt Aviation samolot Cessna 150M, SP-KCG, w celu wykonania widokowego lotu z podróżnym w okolice Warszawy. Po pobraniu i przeprowadzeniu przeglądu samolotu pilot przeciągnął go za pomocą wodzidła w miejsce odpowiednie do uruchomienia silnika. Pilot nie wypełnił Pokładowego Dziennika Technicznego a przeprowadzenie przeglądu przedlotowego nie zostało potwierdzone jego podpisem. Kolejne czynności pilot opisuje w następujący sposób: „Po uzyskaniu zgody od wieży, włączeniu „Beaconów", ustawieniu pełnej mieszanki, ok 20% moc oraz wepchnięciu podgrzewu gaźnika w celu włączenia go ponieważ dzień był wilgotny i krzyknięciu od śmigła uruchomiłem silnik." Prawdopodobnie pilot, który poprzednio wykonywał lot na tym samolocie pozostawił cięgło podgrzewu gaźnika w pozycji wyciągnięte, czyli w pozycji włączone pomimo tego, że wszystkie procedury i listy kontrolne nakazują wyłączenie ogrzewania gaźnika po lądowaniu. Pilot prawdopodobnie, nie będąc pewnym w jakim położeniu powinno znajdować się cięgno podgrzewu gaźnika, przyjął, że przy wepchniętej całkowicie do przodu gałce podgrzewanie jest włączone. Następnie pilot przekołował do punktu oczekiwania gdzie wykonał próbę silnika. Sprawdzenie działania podgrzewu opisuje w następujący sposób: „W punkcie oczekiwania przeprowadziłem próbę silnika 1700 RPM, lewy iskrownik delikatny spadek obrotów o około 50 RPM, prawy iskrownik spadek obrotów o ok 50 RPM po czym wyciągnąłem podgrzew gaźnika do siebie w celu wyłączenia go, obroty bardzo delikatnie się podniosły, następnie wcisnąłem go w celu włączenia i obroty bardzo delikatnie spadły, zwróciło to moją uwagę, jednak pozostawiłem go aby był włączony wepchnięty, w celu unormowania jego pracy, po czym pełna moc silnika blisko 2500 RPM." Podczas próby działania podgrzewał pilot przekonany, że wyłącza podgrzew, ciągnąc cięgło do siebie zaobserwował wzrost prędkości obrotowej silnika co prawdopodobnie zinterpretował jako prawidłową reakcję na wyłączenie podgrzewu a w rzeczywistości nastąpiło włączenie podgrzewu i w warunkach niewielkiego oblodzenia gaźnika spowodowało to usunięcie lodu i wzrost prędkości obrotowej silnika. Po wciśnięciu cięgła w rzeczywistości podgrzew został wyłączony i lód mógł dalej powstawać co spowodowało nieznaczne zmniejszenie prędkości obrotowej silnika. Następnie pilot z przekonaniem, że podgrzew jest włączony wystartował o godzinie 13:28 i poleciał na zaplanowaną trasę w kierunku Warszawy. Podczas lotu powrotnego w kierunku Zalewu Zegrzyńskiego, który odbywał się na wysokości ok 1400 ft, po około 25 minutach, moc silnika samolotu powoli zaczęła się zmniejszać. Pilot podjął decyzję o powrocie do lotniska w Modlinie jednak gdy wysokość zmniejszyła się do wartości 1100 ft postanowił wrócić na wcześniej zapamiętane pole i wylądował na nim. Pole było bardzo grzęskie i po przyziemieniu przednia goleń złamała się i samolot skapotował. Pilot i podróżny nie odnieśli obrażeń i o własnych siłach opuścili samolot. Zmniejszenie mocy silnika nastąpiło na skutek znacznego oblodzenia gaźnika o czym świadczy czarny dym wydobywający się z samolotu zauważony przez świadka zdarzenia. Pilot przed startem prawdopodobnie niedokładnie zapoznał się z prognozą pogody. Zdaniem PKBWL podjęcie lotu w takich przewidywanych warunkach meteorologicznych wiązało się z dużym ryzykiem oblodzenia strukturalnego (płatowca). Również warunki pogodowe podawane w depeszy METAR dla lotniska w Modlinie, z którymi mógł zapoznać się pilot przed startem: METAR EPMO 201330Z 20009KT 4500 BRFEW011 BKN023 03/01 Q1015 R08/190095 oraz warunki pogodowe panujące podczas startu: MET AR EPMO 201400Z 19008KT 5000 BRFEAY014 BKN022 03/01 Q1015 R08/190095 wskazywały na możliwość wystąpienia strukturalnego oblodzenia (różnica pomiędzy temperaturą otoczenia a temperaturą punktu rosy tylko 2° C i temperatura przy ziemi 3° C świadczy o możliwości wystąpienia oblodzenia strukturalnego na wysokości ok. 1000 ft). Pilot był przekonany, że cały lot wykonywał przy włączonym podgrzewie gaźnika także podczas startu. PKBWL przypomina, że w instrukcjach użytkowania wielu samolotów znajdują się zapisy zalecające wykonanie startu przy wyłączonym podgrzewie powietrza zasysanego do gaźnika.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd pilota polegający na pomyleniu kierunków sterowania cięgłem podgrzewu gaźnika co spowodowało, że silnik zasysał zimne, wilgotne powietrze co doprowadziło do oblodzenia gaźnika, znacznego spadku mocy oraz konieczności lądowania w terenie przygodnym i kapotażu samolotu.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

Wykonanie lotu w warunkach sprzyjających powstawaniu oblodzenia gaźnika.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.