Akt prawny
obowiązujący
Wersja aktualna od 2017-02-03
Wersja aktualna od 2017-02-03
obowiązujący
KOMUNIKAT NR 95
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 1 lutego 2017 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2576/2015
Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:
1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 grudnia 2015 r. na samolocie Airbus A320, na lotnisku Kraków-Balice (EPKK), klasyfikuję do kategorii:
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
oraz „O5 – Działanie obsługi naziemnej”.
2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
Podczas podjazdu platformą załadowczą pod tylny bagażnik samolotu w celu jego rozładunku, pracownik obsługi płytowej pomylił pedał hamulca z pedałem gazu, co doprowadziło do uderzenia w kadłub samolotu przez boczne barierki platformy załadowczej. Spowodowało to wgniecenia oraz zadrapania powierzchni lakierniczej po obu stronach drzwi bagażnika.
Na podstawie zebranego materiału i jego analizy stwierdzono:
1) operator sprzętu został poddany kontroli trzeźwości – wynik 0,00;
2) platforma załadowcza posiadała wszystkie wymagane przeglądy i dopuszczenia ze strony UDT i była w pełni sprawna;
3) brak zastrzeżeń co do obowiązujących zapisów i instrukcji poza wnioskowanymi zmianami w zakresie programu szkolenia praktycznego;
4) operator podjeżdżając pod samolot zatrzymał platformę jednak na podstawie zapisu obrazu z kamer monitoringu trudno stwierdzić czy pełna próba hamulców została przeprowadzona;
5) jeden z instruktorów zwrócił uwagę na zły nawyk u niektórych operatorów polegający na używaniu obu nóg w czasie obsługi, co stwarza niebezpieczeństwo pomyłki w użyciu pedału gazu i hamulca;
6) operator platformy popełnił błędy, które mogły przyczynić się do uszkodzenia samolotu. Nie zatrzymał sprzętu w odpowiedniej odległości od samolotu i nie podniósł platformy na odpowiednią wysokość – zrobił to w zbyt małej odległości od kadłuba samolotu.
3. Przyczyna incydentu lotniczego:
Główną przyczyną zdarzenia był błąd ludzki polegający na pomyleniu pedału gazu z pedałem hamulca. Okolicznością sprzyjającą był brak doświadczenia w samodzielnej obsłudze platformy. Pracownik otrzymał uprawnienie na obsługę sprzętu załadowczego po odbyciu 20 praktyk, jednak program szkoleń nie precyzuje na jakim sprzęcie odbywa się praktyka. Używane są platformy różnych producentów, a w ich obsłudze występują różnice. Ponadto samodzielna obsługa odbyła się po ponad miesięcznej przerwie po zakończeniu szkolenia.
4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Zastosowane środki profilaktyczne:
1) platforma załadowcza została skierowana do warsztatu w celu wykonania gumowych otulin zabezpieczających poręcze;
2) sprawdzono czy pozostali pracownicy, którym nadano uprawnienia nie mają przerw w praktykach w obsłudze sprzętu;
3) wprowadzono praktyki z podziałem na typy eksploatowanego sprzętu z udokumentowaniem w karcie praktyk;
4) zadecydowano o zamontowaniu w platformach urządzeń, które wymuszą używanie tylko jednej nogi w obsłudze pedałów sprzętu;
5) zadecydowano o zamontowaniu systemu dźwiękowego i świetlnego w pozycji „podjazd do przodu – platforma uniesiona”;
6) zlecono przygotowanie Biuletynu Bezpieczeństwa w celu przesłania do wszystkich oddziałów organizacji obsługowej.
wz. Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego |
Maciej Kozłowski |