Wyszukaj po identyfikatorze keyboard_arrow_down
Wyszukiwanie po identyfikatorze Zamknij close
ZAMKNIJ close
account_circle Jesteś zalogowany jako:
ZAMKNIJ close
Powiadomienia
keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down znajdź
idź
removeA addA insert_drive_fileWEksportuj printDrukuj assignment add Do schowka
description

Akt prawny

Akt prawny
obowiązujący
Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2017 poz. 98
Wersja aktualna od 2017-02-03
opcje loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2017 poz. 98
Wersja aktualna od 2017-02-03
Akt prawny
obowiązujący
ZAMKNIJ close

Alerty

KOMUNIKAT NR 95
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 1 lutego 2017 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2576/2015

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 grudnia 2015 r. na samolocie Airbus A320, na lotnisku Kraków-Balice (EPKK), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
oraz „O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas podjazdu platformą załadowczą pod tylny bagażnik samolotu w celu jego rozładunku, pracownik obsługi płytowej pomylił pedał hamulca z pedałem gazu, co doprowadziło do uderzenia w kadłub samolotu przez boczne barierki platformy załadowczej. Spowodowało to wgniecenia oraz zadrapania powierzchni lakierniczej po obu stronach drzwi bagażnika.

Na podstawie zebranego materiału i jego analizy stwierdzono:

1) operator sprzętu został poddany kontroli trzeźwości – wynik 0,00;

2) platforma załadowcza posiadała wszystkie wymagane przeglądy i dopuszczenia ze strony UDT i była w pełni sprawna;

3) brak zastrzeżeń co do obowiązujących zapisów i instrukcji poza wnioskowanymi zmianami w zakresie programu szkolenia praktycznego;

4) operator podjeżdżając pod samolot zatrzymał platformę jednak na podstawie zapisu obrazu z kamer monitoringu trudno stwierdzić czy pełna próba hamulców została przeprowadzona;

5) jeden z instruktorów zwrócił uwagę na zły nawyk u niektórych operatorów polegający na używaniu obu nóg w czasie obsługi, co stwarza niebezpieczeństwo pomyłki w użyciu pedału gazu i hamulca;

6) operator platformy popełnił błędy, które mogły przyczynić się do uszkodzenia samolotu. Nie zatrzymał sprzętu w odpowiedniej odległości od samolotu i nie podniósł platformy na odpowiednią wysokość – zrobił to w zbyt małej odległości od kadłuba samolotu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Główną przyczyną zdarzenia był błąd ludzki polegający na pomyleniu pedału gazu z pedałem hamulca. Okolicznością sprzyjającą był brak doświadczenia w samodzielnej obsłudze platformy. Pracownik otrzymał uprawnienie na obsługę sprzętu załadowczego po odbyciu 20 praktyk, jednak program szkoleń nie precyzuje na jakim sprzęcie odbywa się praktyka. Używane są platformy różnych producentów, a w ich obsłudze występują różnice. Ponadto samodzielna obsługa odbyła się po ponad miesięcznej przerwie po zakończeniu szkolenia.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) platforma załadowcza została skierowana do warsztatu w celu wykonania gumowych otulin zabezpieczających poręcze;

2) sprawdzono czy pozostali pracownicy, którym nadano uprawnienia nie mają przerw w praktykach w obsłudze sprzętu;

3) wprowadzono praktyki z podziałem na typy eksploatowanego sprzętu z udokumentowaniem w karcie praktyk;

4) zadecydowano o zamontowaniu w platformach urządzeń, które wymuszą używanie tylko jednej nogi w obsłudze pedałów sprzętu;

5) zadecydowano o zamontowaniu systemu dźwiękowego i świetlnego w pozycji „podjazd do przodu – platforma uniesiona”;

6) zlecono przygotowanie Biuletynu Bezpieczeństwa w celu przesłania do wszystkich oddziałów organizacji obsługowej.

wz. Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Wiceprezes ds. Standardów Lotniczych

Maciej Kozłowski

Treść przypisu ZAMKNIJ close
Treść przypisu ZAMKNIJ close
close POTRZEBUJESZ POMOCY?
Konsultanci pracują od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 17:00