Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 listopada 2015 r. na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas startu, po przestawianiu dźwigni mocy w pozycję T/OFF pojawiła się sygnalizacja TAKEOFF CONFIGURATION. Pilot monitorujący rozpoznał usterkę i poinformował pilota lecącego. Na tym odcinku, pilotem lecącym był kapitan rejsu (według SOP Operatora Kapitan podejmuje decyzję ostateczną o przerwaniu lub kontynuowaniu startu na każdym odcinku). Kapitan nakazał przestawienie dźwigni klap w pozycję do startu i kontynuował rozbieg. Według zapisu FDR, klapy w pozycję do startu „5” wysunęły się przy prędkości około 143 Kts. Rozpoczęcie rotacji samolotu nastąpiło przy prędkości 154 Kts. Oderwanie samolotu od ziemi nastąpiło przy prędkości 165 Kts. Po rejsie nie został złożony raport o ASR. Pilot monitorujący telefonicznie zgłosił zdarzenie, a następnie osobiście omówił w Komisji Badania Zdarzeń Lotniczych. Zdarzenie zostało wpisane do Bazy Q-pulse na podstawie opisu II pilota. W dniu 14.12.2015 r. stwierdzono brak wpisu w Q-pulse i powtórzono procedurę wprowadzenia zdarzenia do bazy danych.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd załogi polegający na nadmiernym pośpiechu i chęci wykonania operacji lotniczej zgodnie z czasem rozkładowym za wszelką cenę. Spowodowało to pominięcie zasadniczej karty kontrolnej BEFORE TAKEOFF, gdzie są tylko trzy punkty do sprawdzenia: Flight Control, Flaps oraz Transponder. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia jest brak systemu Takeoff Configuration Test, który pozwoliłby na wykrycie nieprawidłowości przed wkołowaniem na pas. Samolot B-737 nie jest wyposażony w ten system.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) W ramach działań zapobiegawczych poinformowano Safety Pilota Floty Short Haul oraz zalecono omówienie zdarzenia podczas posiedzenia Kolegium Instruktorskiego. Zalecenie zostało wykonane na posiedzeniu za miesiąc listopad.

2) PKBWL zaleciła Safety Pilotowi Floty Short Haul umieszczenie opisu zdarzenia w Biuletynie Bezpieczeństwa Lotniczego. Opis został umieszczony w Biuletynie Nr 10/2015.

3) PKBWL przeanalizowała QRH oraz OM B Volume 1 samolotu B-737 i stwierdzono, że Before Taxi Procedura w OM B, DS.21.35 (September 29, 2011) zawiera punkt „FLAPS”, natomiast QRH NC.2, BEFORE TAXI nie zawiera takiego punktu. W związku z powyższym poproszono o rozważenie umieszczenia w QRH punktu FLAPS. Kierownictwo Floty B-737, poinformowało PKBWL o odstąpieniu od zmiany kart kontrolnych.