Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 grudnia 2015 r. na samolocie Bombardier DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T4 – Układy sterowania”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Podczas rozbiegu, przy prędkości około 70kts, wystąpiła sygnalizacja ostrzegawcza PUSHER SYSTEM FAIL. Załoga przerwała start, zawróciła na stanowisko postojowe. Powiadomiono MCC. Samolot przekazano służbom technicznym. Złożono raport ASR.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną generowania błędnej sygnalizacji PUSHER SYSTEM FAIL było uszkodzenie wewnętrzne nadajnika kąta natarcia AOA.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) w dniu 22.11.2015 została wydana notatka niezawodnościowa opisująca problemy z AOA;

2) z przeprowadzonej analizy raportu niezawodności wynika, że głównym powodem generowania sygnalizacji AOA1/AOA2 FAIL jest uznane przez producenta, przedwczesne zużycie skrzydełka nadajnika kąta natarcia AOA spowodowane miejscowym przegrzaniem elementu w trakcie kołowania samolotu. W takim przypadku nadajnik AOA musi zostać wymieniony.

Komentarz Komisji Badania Zdarzeń Lotniczych:

Usterka powodująca sygnalizację PUSHER SYSTEM FAIL jest wywoływana m.in. poprzez sygnał wynikający z niewłaściwego (niejednakowego) położenia nadajników kąta natarcia AOA. Usterka tego typu występowała już na tym samolocie w dniu 25.10.2015 r.