Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 marca 2016 r. na samolocie EMBRAER ERJ-190, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Po starcie z EPKK do EPWA o godz. 14:08 UTC pilot samolotu o godz. 14:11 UTC przekazał, że podczas rozbiegu, po osiągnięciu prędkości V1, w środkowej części drogi startowej załoga odczuła wstrząs i poprosił o sprawdzenie drogi startowej, podejrzewając pęknięcie opony. W trakcie inspekcji drogi startowej przez DOPL EPKK nie znaleziono szczątków opony ani żadnych innych przedmiotów, które mogłyby spowodować wstrząs. Załoga nie zauważyła żadnych przeszkód na drodze startowej ani nie stwierdziła żadnych niesprawności. Po wylądowaniu w EPWA dokonano przeglądu stanu podwozia, nie znajdując nieprawidłowości. Załoga odstąpiła od wpisania zdarzenia do LDP60. Analiza zapisu DVDR wykazała, że przy prędkości ok. 130 kts siła na sterze kierunku wzrosła o ok. 100 lbs w prawo. Zapis nie wykazywał różnicy w prędkości obrotowej kół, co świadczyło o stałym ciśnieniu w ich ogumieniu. Pozostałe parametry lotu pozostawały na normalnym poziomie. Wyjaśnieniem sytuacji jest niezamierzone (i nieuświadomione) zadziałanie z siłą ok. 100 lbs na prawy pedał steru kierunku przez pilota lecącego – pilot ten nie pamiętał, czy w trakcie startu użył wychylenia steru kierunku ponad normę. Samolot pozostał w eksploatacji żadnych nieprawidłowości nie stwierdzono.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia było niezamierzone wychylenie steru kierunku ponad dopuszczalny w tej fazie lotu zakres.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.