Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 marca 2016 r. na samolocie Cessna 152, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Załoga w składzie instruktor i uczeń-pilot wykonywała lot treningowy na samolocie. Ostatnim elementem kontroli było sprawdzenie czynności ucznia-pilota po zaistnieniu awarii silnika i w trakcie imitacji lądowania awaryjnego. Starty po imitacji lądowania awaryjnego były natychmiastowe (z konwojera). Po wykonaniu ostatniej (trzeciej) imitacji awarii silnika i wylądowaniu na lotnisku Depułtycze Królewskie (EPCD), załoga w czasie dobiegu stwierdziła samoczynne wyłączenie silnika. Po zatrzymaniu samolotu na drodze startowej załoga przystąpiła do próby uruchomienia silnika. Po wykonaniu dwóch prób i braku możliwości uruchomienia silnika, załoga wyłączyła wszystkie instalacje i ręcznie przepchnęła samolot na stanowisko postojowe, odblokowując drogę startową. Samoczynne zgaśnięcie silnika na dobiegu oraz brak możliwości jego uruchomienia została wpisana w Pokładowym Dzienniku Technicznym. Analiza badania zdarzenia wykazała, że ostatnie loty przed wystąpieniem zdarzenia (opisano je powyżej) były lotami na zdławionej mocy z lotem ślizgowym, co powodowało odkładnie się nagaru na świecach, co z kolei osłabiało iskrę. W takich lotach mogło dochodzić do zalewania świec (bogata mieszanka). Ponieważ były to loty krótkie, następujące po sobie, to ani nagar ani nadmiar paliwa nie zdążył się wypalić. Stwierdzono także, że kąt wyprzedzenia zapłonu nie był nieprawidłowy. Powyższe czynniki z każdym lotem nawarstwiały się i spowodowały, że po którymś z kolei lądowaniu silnik wyłączył się. Po zdarzeniu wymieniono wszystkie świece zapłonowe oraz ustawiono kąt wyprzedzenia zapłonu. Samolot został dopuszczony do eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Odkładanie się nagaru oraz zalewanie świec spowodowane rodzajem wykonywanych lotów oraz nieprawidłowe ustawienie kąta wyprzedzenia zapłonu, co spowodowało wyłączenie się silnika po lądowaniu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

1) imitacja awarii silnika musi kończyć się lądowaniem z zatrzymaniem a nie natychmiastowym startem (z konwojera);

2) jeśli wystąpi konieczność wykonania więcej jak jednej imitacji, każda z nich musi być wykonana z zatrzymaniem i kołowaniem do progu pasa;

3) przed zajęciem pasa do kolejnego startu, należy „przepalić świece” w celu ich osuszenia i usunięcia nagaru.