Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 kwietnia 2016 r. na spadochronie Crossfire2 99, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej: "H2 – Brak kwalifikacji"

oraz

"Czynnik organizacyjny"

w grupie przyczynowej: "O2 – System szkolenia".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Chrcynno – lądowisko EPNC. Skoczek (2208 skoków) posiadający uprawnienie instruktora AFF wykonywał skok obserwując poczynania ucznia wykonującego 12 skok na zadanie II-6/szkolny. Po zakończeniu wyznaczonego zadania w czasie swobodnego spadania, na wysokości około 1500 m uczeń przystąpiła do otwarcia spadochronu głównego, ale otwarcie nie następowało. Instruktor podleciał do ucznia, ustabilizował jej sylwetkę, a następnie otworzył jej spadochron na wysokości około 800 m. Po upewnieniu, że spadochron ucznia otworzył się prawidłowo, instruktor przystąpił do otwarcia swojego spadochronu, ale wysokość była na tyle niska, że nastąpiło zadziałanie automatu i jednoczesne otwarcie czaszy spadochronu głównego i zapasowego. Czasze spadochronów ustawiły się jedna za drugą. Skoczek wylądował na użytkowej części lotniska, nie doznając obrażeń. Po przeanalizowaniu materiału filmowego ze skoku stwierdzono, że przyczyną problemu z otwarciem spadochronu przez ucznia, było wysunięcie się taśmy z osłonek na taśmie udowej. Końcówka taśmy udowej została uchwycona przez ucznia i została uznana za uchwyt spadochronu pilocika. Otwarcie spadochronu zapasowego instruktora nastąpiło na skutek stosunkowo niskiego zainicjowania i przedłużonego procesu otwarcia spadochronu głównego.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1) niedokładne przygotowanie i sprawdzenie spadochronu ucznia-skoczka w zakresie umiejscowienia końcówek taśm udowych;

2) niezastosowanie przez ucznia-skoczka procedury w sytuacji awaryjnej tzw. twardy uchwyt;

3) zbyt niskie otwarcie czaszy głównej spadochronu przez instruktora.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.