Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 kwietnia 2016 r. na spadochronie tandem Hop 330, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej: "H4 – Błędy proceduralne"

oraz

"Czynnik organizacyjny"

w grupie przyczynowej: "O10 – Obsługa techniczna".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Skoczek wykonywał skok z pasażerem. Oddzielenie od samolotu i spadanie z prawidłowo napełnionym drogue przebiegło prawidłowo. Na wysokości 1700–1800 m skoczek bezskutecznie próbował wyciągnąć położony z lewej strony uchwyt otwierania czaszy głównej. Pomimo trzykrotnego pociągnięcia, uchwyt nie dał się wyciągnąć. Skoczek sięgnął do drugiego uchwytu otwierania czaszy głównej, położonego na prawej taśmie uprzęży spadochronu. Pociągnął za uchwyt i pomimo dużego oporu poczuł, że uchwyt trochę się przesunął. Skoczek ponownie, wygodniej chwycił za uchwyt by pociągnąć go jeszcze raz i z większą siłą. Prawdopodobnie podczas tego drugiego chwycenia za uchwyt, w sposób niezamierzony wsunął palec wskazujący w pętlę uchwytu wy czepiania taśm nośnych. Po bardzo mocnym pociągnięciu za oba uchwyty nastąpiło zwolnienie drogue i zainicjowanie otwarcia czaszy głównej oraz zwolnienie zamków trzykółkowych i oddzielenie się czaszy głównej od pokrowca. System RSL zainicjował otwarcie czaszy zapasowej spadochronu. Skoczek wraz z pasażerem prawidłowo wylądowali na użytkowej części lądowiska.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1) błąd popełniony podczas układania spadochronu, skutkujący zablokowaniem systemu otwarcia czaszy głównej;

2) brak pełnej kontroli przygotowania spadochronu do skoku przed jego założeniem przez skoczka.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.