Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 marca 2016 r. na śmigłowcu EC135 P2, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – Uszkodzenie konstrukcji”,
„T9 – Błędy konstrukcyjne, produkcyjne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego. W dniu 6 marca 2016 roku w Filii Zakładu na lotnisku EPBK pełniła dyżur czteroosobowa załoga: dwóch pilotów, ratownik i lekarz. Pilot nadzorowany (PICUS – Pilot-in-command Under Supervison) odbywał praktykę w lotach liniowych (LIFUS – Line Flying Under Supervision) oraz w charakterze dowódcy śmigłowca EC 135. Pilot nadzorujący zajmował lewy fotel. O godzinie 07:42 ratownik dyżurny przyjął wezwanie na wykonanie lotu do miejscowości Pieczyski, gmina Perleje. Start nastąpił o godzinie 07:45, bez uwag. Lot był wykonywany w warunkach VMC i przebiegał zgodnie z planem. Warunki meteorologiczne były dobre i nie utrudniały wykonania zadania. Po dolocie do miejsca zdarzenia pilot nadzorowany wykonał lądowanie w uzgodnionym miejscu. Po umieszczeniu pacjenta na pokładzie śmigłowca, przed przystąpieniem do uruchomienia silników pilot nadzorujący zauważył pęknięcie przedniej szyby (po lewej stronie) na długości około 20 cm. Po przeanalizowaniu zagrożeń związanych ze stwierdzoną usterką podjął decyzję o kontynuowaniu misji, zmieniając jednocześnie miejsce przekazania pacjenta z lądowiska przyszpitalnego w Białymstoku na lotnisko EPBK. Ze względu na pękniętą szybę lot był wykonywany na zmniejszonej prędkości 100-110 kt. Podczas przelotu pęknięcie nie powiększyło się, a lądowanie przebiegło bez następstw.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Prawdopodobną przyczyną pęknięcia szyby mogło być niewłaściwe rozwiązanie konstrukcji mocowania zawiasu drzwi, polegające na nieuwzględnieniu sił, mogących oddziaływać na szybę przednią śmigłowca przy całkowitym otwarciu drzwi podczas załadunku pacjenta. Na osłabienie okolicy mocowania zawiasu może mieć również wpływ nieprecyzyjnie wykonane szlifowanie szyby i pozostawienie karbu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.