Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 marca 2016 r. na samolocie Boeing 787800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Lotnisko Warszawa EPWA. W dniu 02.03.2016 r. po wypchnięciu samolotu ze stanowiska postojowego w celu rozpoczęcia rejsu L079 załoga rozpoczynając kołowanie stwierdziła brak możliwości sterowania sterem wysokości i zablokowanie kolumny sterownicy. Samolot powrócił na stanowisko postojowe i na pokład weszła ekipa obsługowa MAEL w celu oceny defektu i dokonała odpowiedniego sprawdzenia, co zapisano w LDP-60. W tym samym czasie do samolotu podszedł mechanik obsługi LOT AMS. Wszedł do przednich luków wyposażenia elektronicznego i bez powiadamiania ekipy znajdującej się na pokładzie samolotu usunął szpilki blokujące kolumnę sterownicy. Mechanik ten następnie wszedł na pokład samolotu i poinformował ekipę MAEL „że wszystko jest już w porządku”, jednak odmówił dokonania odpowiedniego wpisu o wykonanych przez siebie czynnościach w dokumentacji LDP-60. W dniach 29.02–02.03.2016 r. samolot był poddawany przeglądowi w LOT AMS. Jedną z prac wykonywanych w trakcie tego przeglądu na płycie przed hangarem w dn. 29.02.2016 r. w godz. 13.00–15.00 LMT było sprawdzenie wychyleń steru wysokości. Czynności te wymagają założenia szpilek blokujących. Według informacji przesłanej do lot przez LOT AMS „przyczyną zablokowania steru było pozostawione zabezpieczenie układu” steru wysokości po wykonanych czynnościach obsługowych. W trakcie badania zdarzenia przez LOT AMS stwierdzono, że szpilki blokujące (Rig Pins) E iE2 umieszczone są w opakowaniu zestawu BOEING KIT (P/N K20009-1) w sposób luźny, utrudniający ocenę jego kompletności.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Pozostawienie zabezpieczenia układu sterowania steru wysokości (kolumny sterownicy) po wykonanych czynnościach obsługowych, nie wykryte wskutek braku odpowiedniej kontroli jakości wykonania prac spowodowane błędem ludzkim polegającym na nieprzestrzeganiu procedury zawartej w DMC-B787-A-27-31-09-01B-340A-A oraz procedury LOT AMS zawartej w MH, dotyczącej posługiwania się narzędziami podczas wykonywania czynności obsługowych.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.