Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 maja 2016r. na spadochronie Navigator 240, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 20 czerwca 2016 r.

Uczeń-skoczek (69 skoków) wykonywał skok na zadanie szkolny/II-6. Po wykonywaniu zadania w czasie swobodnego spadania, na wysokości około 1100 m otworzył czaszę główną spadochronu. W trakcie otwarcia czaszy nastąpiło przerzucenie linek przez skrajne komory czaszy (tzw. kalafior). Uczeń próbował zlikwidować nieprawidłowość przez dynamiczne ściąganie linek sterowniczych, ale powodowało to jedynie pogłębiające się obroty czaszy. Następnie wykonał procedurę awaryjną – wyczepił czaszę główną i otworzył czaszę zapasową. Prawidłowo wylądował na lądowisku. Ustalono, że podczas układania spadochronu popełniono błąd polegający najprawdopodobniej na pozostawieniu zbyt dużego luzu linek przed włożeniem czaszy głównej w osłonie do komory pokrowca, a następnie niestarannie włożono czaszę w osłonie do komory pokrowca, bez sprawdzenia ułożenia taśm nośnych i nadmiaru linek.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd popełniony podczas układania spadochronu do skoku.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.