Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 września 2015 r. na samolocie Embraer 170, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „T10 – Autopilot/system zarządzania lotem”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Podczas podejścia do lądowania, na wysokości około 1400 stóp, doszło do niepożądanego, samoczynnego rozłączenia się autopilota. Wystąpiły trudności w ręcznym sterowaniu pochyleniem samolotu. Podejście do lądowania kontynuowano. Po wylądowaniu dokonano wpisu w pokładowym dzienniku technicznym. Po rejsie załoga złożyła raport ASR. W trakcie badania zdarzenia ustalono, że w dniu 07.09.2015 roku prowadzone były prace przy usterzeniu wysokości oraz, że w dniu 10.09.2015 roku nastąpiło dwukrotne odłączenie się autopilota podczas innego lotu. Od załogi samolotu uzyskano informację, że po odłączeniu autopilota trymer steru wysokości działał prawidłowo, siły na obydwu sterownicach były około trzykrotnie większe niż normalnie, przy przeglądzie „walk-around” stwierdzono, że podczas ruchu steru wysokości dały się słyszeć nienormalne trzaski z prawej strony. Na podstawie zapisu pokładowego rejestratora przeprowadzono szczegółową analizę parametrów lotu. Wskazywała ona, że w trakcie podejścia wystąpiło przeciwstawne działanie sił na wolantach. Takie objawy występują, gdy jedna ze sterownic jest czymkolwiek blokowana (np. siedziskiem jednego z foteli), innych przyczyn zdarzenia nie zidentyfikowano. Ustalono, że w dniu poprzedzającym zdarzenie na siedzeniu kapitana wymieniono poduszkę z powodu jej złego zamocowania.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną rozłączenia autopilota były zwiększone siły na wolancie, spowodowane niewłaściwym zamocowaniem poduszki siedziska pilota.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) Służby techniczne w związku ze zdarzeniem przeprowadziły następujące czynności:

– nakazano odnaleźć rekordy obsługowe i sprawdzić czy na samolocie nie były wykonywane inne czynności, sprawdzono na tej podstawie czy organizacja obsługi technicznej wykonała wszystkie czynności prawidłowo (zgodnie z dokumentacją), sprawdzono jakie kody zapisały się w bazie FHDB (Fault History Date Base), sprawdzono dostępne biuletyny serwisowe w kontekście tej usterki, zgłoszono zdarzenie do producenta samolotu (wraz z podjętymi działaniami organizacji obsługi technicznej) poprzez system E-Track, ustalono, czy potrzebne jest dodatkowe sprawdzenie na flocie lub dodatkowa informacja do obsługi.

2) Zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie SMS operatora. Dokonano klasyfikacji zgodnie z przyjętymi kryteriami. W związku z tym, zdarzenie zostanie ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego, które są monitorowane zgodnie z zasadami opisanymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.