Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 czerwca 2016 r. na samolocie Embraer 170, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O1 – Zarządzanie bezpieczeństwem”
„O2 – System szkolenia”
„O3 – Standardy, kontrole i audyty”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 30 sierpnia 2016 r.

Lotnisko Warszawa EPWA. Podczas dobiegu lądującego na RWY 33 statku powietrznego El70, Kierownik Zmiany Dyżurnych Operacyjnych Portu (KZ DOP) oraz kontroler ruchu lotniczego (krl) TWR jednocześnie zaobserwowali samochód ciężarowy, który mimo wygrodzeń wyjechał z zamkniętej (w związku z remontem) strefy pomiędzy progiem 11 a krzyżówką pasów i podążał w kierunku aktywnej drogi startowej RWY 15-33. Radiowe wywoływanie pojazdu przez asystenta krl TWR nie przyniosło rezultatu. KZ DOP skierował w rejon zdarzenia DOP oraz pracowników nadzoru operacyjnego, jednakże ze względu na dystans dzielący DOP i NADZÓR od pojazdu zbliżającego się do RWY 15-33, skuteczna interwencja nie była możliwa. Samochód ciężarowy zawrócił na RWY 11-29 w bezpośredniej bliskości krawędzi RWY 15-33 i ponownie wjechał na teren prac budowlanych zamkniętego dla ruchu lotniczego odcinka RWY 11-29. Pojazd został zatrzymany przez NADZÓR, do którego dołączył DOP. Wobec rażącego naruszenia obowiązujących przepisów bezpieczeństwa KZ DOP poinformował o zdarzeniu komisariat policji PL, który wysłał do zatrzymanego pojazdu patrol służby ruchu drogowego.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd ludzki po stronie kierowcy ciężarówki.

Okoliczności sprzyjające:

– zmęczenie kierowcy (praca nocna przez ponad 13 godzin przerywana drzemkami w szoferce),

– niekompletne wygrodzenie terenu robót (brak barierek przy obu krawędziach RWY),

– brak różnicy w wygrodzeniu przy lotnisku zamkniętym (prace na krzyżówce RWY) i otwartym dla ruchu lotniczego (aktywna RWY 15-33),

– prace prowadzone przez jedną brygadę przy zmiennych ograniczeniach w dostępności do PML,

– zła organizacja nadzoru prac,

– nieświadomość kierowcy co do zagrożeń występujących na lotnisku.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.