Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 października 2013 r. na samolocie Piper PA-34-200T Seneca II, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Załoga w składzie pilot-uczeń i instruktor-pilot wykonywała lot szkolny do uzyskania uprawnień IR/ME nad lotniskiem EPRZ. Podczas podejścia do lądowania na lotnisku EPML o godz. 18:15 LMT, po przestawieniu dźwigni podwozia w położenie wypuszczone, trzy zielone lampki sygnalizacyjne potwierdziły jego prawidłowe wypuszczenie i zablokowanie. Po przyziemieniu samolot pochylił się na nos, doszło do kontaktu kadłuba i pracujących śmigieł z nawierzchnią drogi startowej. Załoga wyłączyła silniki i zgłosiła sytuację do Mielec-informacja, przypuszczając, iż doszło do schowania przedniego podwozia. Na miejsce zdarzenia przybyły samochody służb lotniskowych. Z przeprowadzonej analizy zdarzenia wynika, że lądowanie odbyło się „na przednie kółko”, co spowodowało przeciążenie i pęknięcie mocowania przegubowego siłownika hydraulicznego podwozia przedniego. Było to wynikiem braku reakcji szkolonego pilota i instruktora na zmianę momentu pochylającego, wywołana wychyleniem klap do lądowania i zdławieniem mocy silników oraz położeniem środka ciężkości zbliżonym do przedniego w fazie wytrzymania. W konsekwencji doszło do przyziemienia na przednie podwozie, co doprowadziło do jego uszkodzenia i złożenia oraz dalszych skutków w postaci uszkodzenia śmigieł i przedniej części kadłuba jak również gwałtownym zatrzymaniem silników. Przypadki tego typu zdarzeń na samolotach PA-34 Seneca i licencyjnym PZLM-20 Mewa miały miejsce już wielokrotnie.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

– błąd szkolonego pilota polegający na przyziemieniu pod nieprawidłowym kątem;

– brak reakcji instruktora na sytuację zaistniałą podczas przyziemienia.

Okoliczności sprzyjające:

Lekkie pochylenie drogi startowej w kierunku wschodnim (tj. w kierunku lądowania), co może w warunkach nocnych stwarzać wrażenie zbyt dużego kąta podejścia podczas lądowania.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Omówiono przebieg zdarzenia z instruktorami i mechanikami, zwracając uwagę na konieczność dodatkowej kontroli instruktora, który wykonuje loty na typach PA-34/PZL M-20 po dłuższej przerwie, wypełnionej lataniem na typach samolotów o innej projekcji, na wpływ wychylenia klap, położenia środka ciężkości oraz wpływ zaniku momentu żyroskopowego po zmniejszeniu mocy silników na moment pochylający samolotu w fazie wytrzymania przy lądowaniu. Zwrócono również uwagę na konieczność wnikliwego sprawdzania mocowania elementów zawieszenia podwozia bezpośrednio przed lotem.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.