Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 lutego 2016 r. na samolotach Boeing 737-800 oraz Dassault Falcon 2000, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Zadziałanie systemu ACAS – wygenerowanie RA.W trakcie lotu na wysokości przelotowej poziom lotu (FL) 370 (około 40 NM na zachód od Berlina), załoga samolotu B738 zaobserwowała na wyświetlaczu ND symbol wznoszącego się samolotu. Po uzyskaniu kontaktu wzrokowego z kolizyjnym samolotem przez załogę samolotu B738, system ACAS wygenerował kilkusekundowy komunikat RA. Kapitan ocenił, że sytuacja nie wymaga natychmiastowej reakcji i zmiany poziomu lotu. Po zaprzestaniu sygnalizacji informującej o kursie kolizyjnym, piloci przekazali informację o zdarzeniu do służb ruchu lotniczego (ATC).

Ustalenia:

1) zdarzenie zostało zaraportowane przez załogę za pomocą raportu ASR/GSR;

2) po przeanalizowaniu zapisów rejestratora lotów oraz po uzyskaniu oświadczeń od pilotów stwierdzono odstępstwa od procedur polegające na zaniechaniu wykonania komendy „CLIMB” nakazanej przez system ACAS;

3) personel działu szkolenia przeprowadził rozmowę z kapitanem, w trakcie której upewnił się, że załoga była zaznajomiona z przepisami oraz postępowaniem w przypadku zadziałania systemu ACAS na samolocie typu B737;

4) wytłumaczenie pilotów, że zaniechanie wykonania komendy „CLIMB” nakazanej przez system ACAS było spowodowane tym, że samolot F2TH był obserwowany i w ocenie kapitana nie zagrażał bezpieczeństwu lotu – uznano za niewystarczające;

5) na podstawie informacji uzyskanych od PKBWL niemieckiej (plotting przebiegu lotów samolotów) stwierdzono, że nie nastąpiło naruszenie minimalnej separacji pionowej pomiędzy samolotami;

6) na podstawie otrzymanego stenogramu zapisów rozmów pomiędzy ATC i załogami samolotów stwierdzono, że obie załogi powiadomiły ATC o TCAS „RA”;

7) załoga samolotu F2TH wykonywała lot do nakazanego FL430 z dużą prędkością wznoszenia.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Zbyt duża prędkość wznoszenia samolotu F2TH.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) dział szkolenia nakazał kapitanowi przygotowanie prezentacji na temat zasady działania oraz postępowania w przypadku zadziałania systemu ACAS;

2) prezentacja została zamieszczona w elektronicznej bibliotece operatora samolotu B738, a wszyscy piloci zostali poinformowani o konieczności zaznajomienia się z jej treścią.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.