Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, zaistniały 1 maja 2012 r. na lotnisku Warszawa-Babice na samolocie Liberty XL-2, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H4 – Błędy proceduralne"

oraz

"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: "T2 – Niesprawność".

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego, zwanego dalej „Prezesem ULC" w dniu 8 marca 2016 r.

W dniu 1 maja 2012 r. na lotnisku Warszawa-Babice pilot samolotowy zaplanował wykonanie dwóch serii lotów na samolocie Liberty XL-2. W drugiej serii lotów miejsce po lewej stronie zajął kandydat do szkolenia. Samolot wystartował o godzinie 13:45 z głównej drogi startowej w kierunku na ulicę Powstańców Śląskich. Po około 1 minucie od oderwania się od DS w trakcie wznoszenia, pilot samolotu na częstotliwości Babice-Radio przekazał informację, że będzie zawracał, po czym samolot wykonał odejście w prawo najprawdopodobniej z zamiarem wykonania zakrętu w lewo, aby lądować na DS 28L, tj. w kierunku przeciwnym do kierunku startu. Następnie samolot wpadł w korkociąg lub wykonał ześlizg na skrzydło, po czym uderzył w DS lewym skrzydłem, a następnie lewą stroną silnika. Po uderzeniu samolot zapalił się i przemieścił się w poprzek DS. Obie osoby znajdujące się w kabinie poniosły śmierć w wyniku obrażeń powstałych po uderzeniu samolotu w DS.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Doprowadzenie do zbyt małej prędkości lub w przypadku dynamicznego przeciągnięcia – nadmiernie energiczne sterowanie, co spowodowało wpadnięcie samolotu w korkociąg lub ześlizg po skrzydle.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego była prawdopodobnie nieprawidłowa praca silnika i/ lub wyświetlenie ostrzeżenia, i/ lub przestrogi systemu FADEC spowodowane zagazowaniem paliwa wskutek wysokiej temperatury otoczenia i około 40-minutowego postoju samolotu przed startem w nasłonecznionym miejscu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń dotyczących bezpieczeństwa:

Producent samolotu Discoverv Ayiation Inc. za pośrednictwem NTSB:

Wprowadzić w AFM lub innym dokumencie dostępnym użytkownikom samolotu procedurę dotyczącą użytkowania samolotu w warunkach wysokich temperatur otoczenia.

Urząd Lotnictwa Cywilnego:

Wprowadzić wymóg, aby w lotach zapoznawczych dowódca samolotu zajmował miejsce, które jest przeznaczone, zgodnie z AFM, dla dowódcy w lotach jednoosobowych.

Rozważyć wprowadzenie ww. wymogu dla innych rodzajów statków powietrznych.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa ULC:

Prezes ULC zobowiązuje ośrodki szkolenia do wprowadzenia zapisów w instrukcjach operacyjnych, aby w lotach zapoznawczych dowódca statku powietrznego zajmował miejsce, które jest przeznaczone, zgodnie z AFM, dla dowódcy statku w lotach jednoosobowych.

Pilot instruktor realizujący lot zapoznawczy nie może zajmować w statku powietrznym miejsca przeznaczonego dla instruktora. Wymóg dotyczy wszystkich rodzajów statków powietrznych biorących udział w lotach zapoznawczych.

Zalecenia profilaktyczne Prezesa ULC po opublikowaniu komunikatu będą wysłane do ośrodków szkolenia lotniczego.

Prezes ULC stoi na stanowisku, że każdy statek powietrzny powinien być użytkowany zgodnie z instrukcją użytkowania w locie (AFM) oraz że ograniczenia użytkowania statku powietrznego, wyszczególnione w instrukcji użytkowania w locie, nie zostaną przekroczone w żadnym momencie podczas lotu.