Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 lipca 2016 r. na samolocie Cessna 152, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: 'H2 - Brak kwalifikacji”,

oraz

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T8 – Osprzęt i urządzenia radiowe (awionika)”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

W dniu 16.07.2016 r. pilot, mężczyzna lat 23, wystartował z lotniska Mielec (EPML) na samolocie Cessna 152 celem wykonania treningowego lotu trasowego. Pilot wykonywał przelot według planu lotu przez CTR Katowice. Po osiągnięciu punktu W (punkt wylotowy z CTR EPKT), statek powietrzny został przekazany na łączność z FIS Kraków, co potwierdziła załoga. Dalszy plan lotu z punktu W prowadził w kierunku ok. 85° poza CTR. Jednak pilot dopuścił do pojawienia się bocznego odchylenia od zadanej trasy, którego nie skorygował. Samolot, według danych z podglądu radarowego, wszedł na kurs ok. 110° i ponownie wleciał w przestrzeń kontrolowaną, nabierając wysokości do 2300 ft (wcześniej według zezwolenia w CTR utrzymywał 2000 ft). Samolot nie zgłosił się na łączność z FIS, a próby ponownego wywołania na częstotliwości TWR oraz 121.500 MHz również nie dały rezultatu. Po pewnym czasie samolot poprawił kurs i opuścił CTR o godz. 17:00 UTC, wciąż naruszając przestrzeń kontrolowaną LTMA Kraków. Zdarzenie zaistniało ok. godz. 16:50 UTC i spowodowało opóźnienie przylotu WZZ8BH/A320 o ok. 5 minut. Pilot posiada licencję pilota samolotowego turystycznego, uprawnienie SEP(L) ważne do 31.10.2017 r., badania lotniczo-lekarskie klasy 1 ważne do 20.05.2017 r., Kontrolę Techniki Pilotażu (KTP) ważną do dnia 1.07.2017 r. Nalot ogólny pilota na samolotach w klasie SEP(L) wynosił 82 godz., na typie C-152 – 82 godz.; w ostatnich 90 dniach – 28 godz.

3. Przyczyny incydentu lotniczego:

1) nieutrzymywanie przez pilota właściwego kursu podczas odlotu na trasę z punktu W (punkt wylotowy z CTR Katowice), co doprowadziło do bocznego odchylenia od zadanej trasy i ponownego wlotu w CTR EPKT;

2) utrzymywanie zbyt dużej wysokości przez pilota na odcinku Whiskey-Jędrzejów, co doprowadziło do naruszenia przestrzeni kontrolowanej LTMA Kraków.

Okoliczności sprzyjające:

1) północny kierunek wiatru;

2) niewielkie doświadczenie pilota w lotach nawigacyjnych;

3) czasowa usterka radiostacji wynikająca z przegrzania (po ochłodzeniu się radiostacja wznowiła normalną pracę).

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika statku powietrznego :

Zdarzenie omówiono z kadrą instruktorską Ośrodka Szkolenia Lotniczego. W przypadku planowania lotów trasowych przez pilotów licencjonowanych z niewielkim doświadczeniem zostanie zwrócona dodatkowa uwaga na:

– nieplanowanie odcinków przebiegających w bezpośredniej bliskości stref (w szczególności równoległych do ich granic),

– wprowadzenie dodatkowej separacji wertykalnej w przypadku wykonywania lotów pod dolną

granicą LTMA.

Zdarzenie przyspieszyło planowany termin wymiany radiostacji na nowszy model.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Działania użytkownika samolotu wykonane po zaistnieniu incydentu są w zupełności wystarczające. Proponuje się wprowadzenie informacji do systemu SMS w organizacji.