Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 4 października 2013 r. na samolocie Boeing 737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”

w grupie przyczynowej: „T11 – Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego. W trakcie kołowania do startu w TLV załoga zauważyła nieprawidłową pracę układu hermetyzacji w modzie STBY (samolot latał z dopuszczeniem MEL na niesprawny mod sterowania hermetyzacją AUTO) – załoga po wykonaniu BEFORE TAXI checklist przestawiła FLIGHT/GROUND switch na pozycję FLIGHT. Zauważono, że OUTFLOW VALVE nie zamyka się i pozostaje w pozycji OPEN. Kabina nie hermetyzowała się. Po przestawieniu zaworu w pozycję MANUAL DC zawór dał się zamknąć, jednak po przestawieniu w pozycję STBY ponownie się otwierał. Jednocześnie załoga pokładowa poinformowała o głośnych szumach w kabinie. Załoga podjęła decyzję o zawróceniu na stanowisko postojowe. Powodem decyzji był brak dopuszczenia na lot w modzie sterowania MANUAL oraz nieprawidłowość w pracy układu hermetyzacji podczas zniżania do TLV (podczas przecinania ok. FL 70 pojawił się, a następnie zniknął komunikat L BLEED TRIP OFF oraz słyszalny był efekt akustyczny w rodzaju huku). Rejs powrotny do WAW został skasowany. W dniu 05.10.2011 r. do TLV przyleciała ekipa techniczna z WAW, która w ramach usuwania usterki dokonała wymiany OUT FLOW VALVE zgodnie z AMM 21-31-11 PAGE 401 REV77, oraz zamontowano uszczelnienie obudowy zaworu. Samolot powrócił do WAW w dniu 05.10.2013 r. lotem operacyjnym. Po drugim wystąpieniu usterki opracowany został zakres działań zmierzających do jej lokalizacji. Możliwości jego wykonania ograniczone były dostępnością samolotu na ziemi. Troubleshooting systemu regulacji ciśnienia kabinowego samolotu B737 jest żmudny i czasochłonny, nie da się go wykonać w krótkich przerwach pomiędzy rejsami. W tym czasie samolot był w ciągłej eksploatacji. W dn. 04.10.2013 r. usterka wystąpiła ponownie, a do jej usunięcia wysłano służby techniczne. W wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie stwierdzono, że bezpośrednią przyczyną tej usterki hermetyzacji był uszkodzony zawór upustowy. Po wymianie zaworu usterka ustąpiła. Uszkodzony zawór został wysłany do producenta celem naprawy, nie ma informacji o przyczynie niesprawności. Po naprawie został ponownie zabudowany na samolocie w dn. 21-FEB-2014. Usterki zaworów upustowych występują dość często, ww. był w okresie ostatnich 3 lat 3 razy w naprawie u producenta. Zgodnie z programem obsługi pełny remont zaworu jest wykonywany co 12000FH. Zawór z omawianego samolotu miał nalot 2299 FH od remontu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego była usterka zaworu upustowego systemu hermetyzacji kabiny.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) służby techniczne opracowały plan prac mających na celu lokalizację usterki;

2) do usunięcia usterki w obcym porcie wysłano ekipę techniczną;

3) w wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie wymieniono uszkodzony zawór upustowy.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.