Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 września 2013 r. na samolocie BOEING B737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T12 – Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Bezpośrednio po starcie z LHR załoga zauważyła, że nie następuje normalna hermetyzacja kabiny (komunikat AUTO FAIL). Załoga przełączyła mod sterowania układem hermetyzacji AUTO na mod STANDBY (również automatyczne sterowanie zaworem Outflow Valve), co przywróciło prawidłową hermetyzację samolotu. Wysokość kabinowa podczas zdarzenia nie zbliżyła się do wartości niedopuszczalnych, ponieważ załoga zareagowała bezpośrednio po zauważeniu nieprawidłowej hermetyzacji. Załoga po locie wpisała do Lotniczego Dziennika Pokładowego LDP60 informację o nieprawidłowej pracy układu hermetyzacji w modzie sterowania AUTO. Obsługa techniczna w WAW dopuściła samolot do lotów z niesprawnym modem sterowania AUTO zgodnie z MEL 21-14-01. Zgodnie z tymi zapisami producent dopuszcza eksploatację samolotu z niesprawnym modem sterowania hermetyzacja AUTO do wykonania najbliższego przeglądu C (co 4000 h). Ponieważ było to drugie wystąpienie usterki, opracowany został zakres działań zmierzających do jej lokalizacji. Możliwości jego wykonania ograniczone były dostępnością samolotu na ziemi. Troubleshooting systemu regulacji ciśnienia kabinowego samolotu B737 jest żmudny i czasochłonny, nie da się go wykonać w krótkich przerwach pomiędzy rejsami. W tym czasie samolot był w ciągłej eksploatacji. W dniu 4.10.2013 r. usterka wystąpiła ponownie i samolot przekazano służbom technicznym. W wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie stwierdzono, że bezpośrednią przyczyną tej usterki hermetyzacji był uszkodzony zawór upustowy. Po wymianie zaworu usterka ustąpiła. Uszkodzony zawór został wysłany do producenta celem naprawy, nie ma informacji o przyczynie niesprawności. Po naprawie został ponownie zabudowany na samolocie w dniu 21-FEB-2014. Usterki zaworów upustowych występują dość często, ww. był w okresie ostatnich 3 lat 3 razy w naprawie u producenta. Zgodnie z programem obsługi pełny remont zaworu jest wykonywany co 12000 FH. Zawór z omawianego samolotu miał nalot 2299 FH od remontu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego była usterka zaworu upustowego systemu hermetyzacji kabiny.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

– służby techniczne opracowały plan prac mających na celu lokalizację usterki,

– w wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie wymieniono uszkodzony zawór upustowy.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.